Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
от 28 апреля 2020 г. N 235-па

Приложение N 4.2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

         Форма заявления для предоставления муниципальной услуги

              "Выдача разрешения на строительство" через МФЦ

                                В администрацию _________________________

                                Заявитель: ______________________________

                                (Ф.И.О.   заявителя   (если    заявителем

                                является    физическое    лицо);   полное

                                наименование   юридического  лица   (если

                                заявителем   является  юридическое лицо),

                                Ф.И.О.  представителя заявителя (в случае

                                обращения представителя заявителя))

                                Реквизиты    документа,   удостоверяющего

                                личность   заявителя   (если   заявителем

                                является физическое лицо)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование  документа,  серия,  номер,

                                кем выдан, когда выдан)

                                адрес: __________________________________

                                (адрес  фактического   проживания   (если

                                заявителем является   физическое   лицо),

                                адрес места нахождения (если   заявителем

                                является юридическое лицо)

                                Телефон заявителя: ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

   ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В СВЯЗИ С ПРОДЛЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ТАКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Прошу продлить срок разрешения на строительство/реконструкцию

                                     (ненужное зачеркнуть)

от "___" ___________ 20___ г. N _________________________________________

(наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

по адресу: ______________________________________________________________

                        (субъект, город, район, улица)

сроком на ____________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

_________________________ от "____" _____________ 20____ г. N ___________

Проектная    документация   раздел    "ПОС    расчет    продолжительности

строительства, корректировка" ___________________________________________

Вносились ли изменения в правоустанавливающие документы ________ (да/нет)

(наименование,    реквизиты    документа,   наименование   уполномоченной

организации, его выдавшей)

от "____" ___________ 20____ г. N _________

Причины неисполнения сроков строительства _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет )_________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) _________________________

Результат предоставления услуги прошу (нужное отметить):

/--\

|  |выдать лично в МФЦ

|--|

|  |выдать в электронном виде

|--|

|  |направить почтовой связью по адресу: ________________________________

\--/

________________________________________________________________________.

_____________ _______ ___________________________________________________

    (дата)   (подпись) (Фамилия И.О. заявителя (представителя заявителя)

М.П.