Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
от 28 апреля 2020 г. N 234-па

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

      Форма заявления для предоставления муниципальной услуги

    "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" через МФЦ

                                В администрацию _________________________

                                Заявитель: ______________________________

                                (Ф.И.О.   заявителя   (если    заявителем

                                является    физическое    лицо);   полное

                                наименование   юридического  лица   (если

                                заявителем   является  юридическое лицо),

                                Ф.И.О.  представителя заявителя (в случае

                                обращения представителя заявителя))

                                Реквизиты    документа,   удостоверяющего

                                личность   заявителя   (если   заявителем

                                является физическое лицо)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование  документа,  серия,  номер,

                                кем выдан, когда выдан)

                                адрес: __________________________________

                                (адрес  фактического   проживания   (если

                                заявителем является   физическое   лицо),

                                адрес места нахождения (если   заявителем

                                является юридическое лицо)

                                Телефон заявителя: ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу: ______________________________________________________________

       (субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                            (наименование документа)

_________________________ от "_____" _______________ 20___ г. N _________

     Строительство (реконструкция) осуществлялись на основании __________

_________________________________________________________________________

                (наименование документа, N, дата выдачи)

     Дополнительно информируем:

     1. Работы производились   подрядным   (хозяйственным)   способом   в

соответствии с договором от "____" ______________ 20___ г. N ____________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     2. Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                        организации, его выдавшей)

от "_____" ________________ 20___ г. N ___________________

на земельный участок с кадастровым номером ______________________________

     Результат предоставления услуги прошу (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

_________________________________________________________________________

_____________ _______ ___________________________________________________

    (дата)   (подпись) (Фамилия И.О. заявителя (представителя заявителя)

М.П.