Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
от 28 апреля 2020 г. N 230-па

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                           Форма заявления

    для предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения

 на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта

                  капитального строительства" через МФЦ

                                  В комиссию по подготовке проекта правил

                                  землепользования и застройки __________

                                  _______________________________________

                                        (наименование муниципального

                                                 образования)

                                  Заявитель: ____________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                       является физическое лицо); полное

                                     наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                 Ф.И.О. представителя заявителя (в случае

                                     обращения представителя заявителя))

                                 Реквизиты    документа,  удостоверяющего

                                 личность    заявителя   (если заявителем

                                 является физическое лицо)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование документа, серия, номер,

                                           кем выдан, когда выдан)

                                 адрес: _________________________________

                                     (адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                  адрес места нахождения (если заявителем

                                          является юридическое лицо)

                                 Телефон заявителя: _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСЛОВНО РАЗРЕШЕННЫЙ ВИД ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

         ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ИЛИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования  земельного  участка,  объекта  капитального  строительства

                            (ненужное зачеркнуть),

расположенного по адресу: _______________________________________________

_______________________________________________, площадью _______________

_________________________________________________________________________

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенного в территориальной зоне ___________________________________

с разрешенным видом использования по правоустанавливающим

документам: ____________________________________________________________.

Результат предоставления услуги прошу (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

________________________________________________________________________.

Ознакомлен,   что  согласно    статье  39    Градостроительного   кодекса

Российской  Федерации  расходы,  связанные  с  организацией и проведением

общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  проекту решения о

предоставлении   разрешения  на  условно  разрешенный  вид  использования

земельного    участка   или  объекта  капитального  строительства,  несет

физическое   или  юридическое  лицо,  заинтересованное  в  предоставлении

такого разрешения.

_____________   ____________   __________________________________________

    (дата)       (подпись)       (Фамилия И.О. заявителя (представителя

                                             заявителя)

М.П.