Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социального развития
и труда Камчатского края
от 30.04.2020 N 572-п

"Приложение 1
к Порядку оказания материальной
помощи лицам, находящимся в трудной
жизненной ситуации, проживающим
в Камчатском крае

Форма заявления

Министерство социального развития и труда Камчатского края

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем

(родитель, приемный родитель, опекун, попечитель, представитель)

_________________________________________________

_________________________________________________

{фамилия, имя, отчество ребенка (детей), опекаемого,

подопечного, доверителя)

зарегистрированного(ых) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________

(населенный пункт)

ул.______________________________________ д. ___ кв. ____

проживающего по месту жительства по адресу:

_________________________________________________

(населенный пункт)

ул.______________________________________ д. ___ кв. ____

СНИЛС _________________________________________________

телефон сотовый _________________________________________

телефон домашний _______________________________________

Заявление

Прошу оказать единовременную материальную помощь, оказываемую гражданам, осуществившим возврат авиабилетов, в связи с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), мне и(или) моему ребенку (детям), опекаемому, подопечному, доверителю:

________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка (детей), опекаемого, подопечного, доверителя)

Дата возврата авиабилетов, подтвержденного документарно: Трудовую (служебную) деятельность осуществляю:

________________________________________________________________

(полное наименование организации, ИП, учреждения; адрес местонахождения)

Подтверждаю, что по месту работы (службы) от работодателя компенсацию расходов по уплате штрафных санкций и сборов авиакомпаний за возврат авиабилетов, уплаченных мною, в соответствии Правилами применения тарифов авиаперевозчика не получал (а).

________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись)

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ____________ или кредитное учреждение N _________/________ на мой (его/ее) счет N ____________________________________.

Правильность, полноту и достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в Министерство социального развития и труда Камчатского края обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной материальной помощи (места жительства, фамилии, имени, отчества, номера счета в кредитном учреждении и т.д.).

Даю своё согласие Министерству социального развития и труда Камчатского края, КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") и комплексному центру социального обслуживания населения в муниципальном образовании в Камчатском крае в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка (детей), опекаемого, подопечного:

________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка (детей), опекаемого, подопечного) включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги.

Ознакомлен(а). что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты материальной помощи пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись)

Прилагаю следующие подлинники (копии) документов:

1. паспорт гражданина Российской Федерации (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____________ листах;

2. свидетельства о рождении ребенка (детей) (на которых осуществлен возврат авиабилетов) (при наличии) ____________ листах;

3. документы, подтверждающие изменение фамилии (имени, отчества) (свидетельства о заключении (расторжении) брака, свидетельства о перемене имени (фамилии, отчества) (при наличии) ____________ листах;

4. подлинник справки с места работы (службы) о неосуществлении работодателем компенсации расходов по уплате штрафных санкций и сборов авиакомпаний за возврат авиабилетов, уплаченных в соответствии Правилами применения тарифов авиаперевозчика (для граждан, осуществляющих трудовую (служебную) деятельность) ____________ листах;

5. проездных документов, подтверждающих приобретение гражданином авиабилетов, на гражданина и (или) ребенка (детей) ____________ листах;

6. документов, подтверждающих осуществление возврата авиабилета и оплаты штрафных санкций авиакомпаний за возврат авиабилетов, уплаченных гражданами в соответствии Правилами применения тарифов авиакомпаний ____________ листах;

7. документ из кредитной организации, содержащий сведения о номере счета гражданина (получателя денежных средств) и о реквизитах кредитного учреждения (в произвольной форме) ____________ листах;

8. документов, удостоверяющих личность представителя (при наличии) ____________ листах;

9. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (при наличии) ____________ листах;

10. согласие на обработку персональных ____________ листах.

"____" ____________ 20 ___года

________________________________________________________________

(подпись заявителя / представителя)

(далее поле заполняется специалистом, принявшим документы) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя

________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы

________________________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял __________________________________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

________________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего документы)