Приложение

Приложение
к постановлению губернатора
Амурской области
от 28.04.2020 N 103

                                     В управление ветеринарии

                                     Амурской области

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     Паспорт: серия _________ N _________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     Место   жительства   (фактическое  и

                                     регистрации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                Заявление                                

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  не  являющегося  уполномоченным лицом органа и организации,

входящих    в  систему  Государственной  ветеринарной  службы  Российской

Федерации,  занимающегося предпринимательской деятельностью на территории

Амурской области.

     Прилагаю следующие документы *:

     копии документов об образовании и квалификации;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Против    проверки   представленных  мною  документов  (сведений)  и

включения  моих  персональных  данных  в  реестр  специалистов  в области

ветеринарии не возражаю.

"__" ______________ 20__ г.                        ______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Приложение на _________ л. в 1 экз. (копии, сверенные с оригиналами;

                                         --------------------------------

                                               (нужное подчеркнуть)

нотариально, заверенные копии)

------------------------------

     Документы приняты "__" ___________ 20__ г.

     Регистрационный N ________________________

     *  По  собственной  инициативе  специалистом  в  области ветеринарии

могут    быть    дополнительно  представлены  документы,  предусмотренные

пунктом 5.1  Порядка  регистрации  специалистов в области ветеринарии, не

являющихся  уполномоченным лицом органа и организации, входящих в систему

Государственной  ветеринарной  службы  Российской Федерации, занимающихся

предпринимательской деятельностью на территории Амурской области

_________________________________________________________________________

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление                           

     Регистрационный  номер  заявления  в управлении ветеринарии Амурской

области _________________________________________________________________

     Заявление и документы гр. (Ф.И.О.) _________________________________

     Принял _________________ / ________________ / "__" _________ 20__ г.

                 (подпись)    (расшифровка подписи)

     Количество документов ________________ экз. ____ листов.