Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по проведению государственной экспертизы условий труда

Приложение N 1
к Административному регламенту

	Управление государственной службы занятости населения Кировской области от __________________________________
	(полное наименование или Ф.И.О. заявителя)
	_____________________________________ (почтовый адрес) _______________________________ (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении государственной услуги по проведению

                  государственной экспертизы условий труда

Прошу провести государственную экспертизу условий труда _________________

_________________________________________________________________________

                    (указывается объект экспертизы)

в целях оценки __________________________________________________________

                (указывается одна из перечисленных: качества проведения

                    специальной оценки условий труда; правильности

                  предоставления работникам гарантий и компенсаций за

                   работу с вредными и (или) опасными условиями труда;

                         фактических условий труда работников)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (индивидуальный    номер   рабочего  места,  наименование  профессии

(должности)   работника  (работников),  занятого(ых)  на  данном  рабочем

месте,    с    указанием  структурного  подразделения  работодателя  (при

наличии),    в   отношении  условий  труда  которого  должна  проводиться

государственная    экспертиза   условий  труда  (указывается  физическими

                               лицами))

_________________________________________________________________________

  (сведения  о  ранее  проведенных государственных экспертизах условий

труда  (при  наличии),  сведения  об  оплате  государственной  экспертизы

условий  труда  в случае ее проведения в целях оценки качества проведения

                  специальной оценки условий труда)

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

...

____________________________ ________________ ___________________________

        (должность)              (подпись)        (Ф.И.О. заявителя)

                                                         ________________

                                                              (дата)