Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 27 апреля 2020 г. N 269-р "О порядке признания работника государственной медицинской организации пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим коронавирусной инфекцией COVID-19" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Порядок признания работника государственной медицинской организации пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией COVID-19
- Приложение. Акт о признании (непризнании) работника пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
Приложение. Акт о признании (непризнании) работника пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
Информация об изменениях:
Приложение изменено с 6 июля 2020 г. - Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 6 июля 2020 г. N 483-р
Приложение
к Порядку признания медицинского работника
пострадавшим вследствие оказания
помощи пациентам, заболевшим новой
коронавирусной инфекцией COVID-19
(с изменениями от 12, 25 мая, 6 июля 2020 г.)
|
Утверждаю | |||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
(должность руководителя государственного учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга) |
|
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., подпись) |
|
||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
|
|
г. |
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
М.П. |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Акт | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
1. |
|
||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего) |
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
2. Наименование организации |
|
||||||||||||||||
|
|
(полное наименование, |
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
юридический адрес | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
коды ОКПО, ОКОНХ) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
3. Диагноз |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
4. Наименование подразделения |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
5. Профессия, должность |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Комиссией, образованной приказом |
|
||||||||||||||||
|
|
(дата и номер приказа) |
||||||||||||||||
|
в составе председателя: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., должность) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
и членов комиссии: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., должность) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., должность) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., должность) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., должность) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
проведено рассмотрение случая заболевания работника | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(диагноз) | |||||||||||||||||
|
и установлено: | |||||||||||||||||
|
6. Дата заболевания |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
7. Заболевание возникло при обстоятельствах и условиях: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(дается полное описание конкретных фактов и сопутствующих обстоятельств заболевания) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
8. Заключение: | |||||||||||||||||
|
Комиссией установлено, что настоящее заболевание работника возникло в результате: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(указываю | |||||||||||||||||