Приложение N 2. Акт выбытия животного

Приложение N 2
к Порядку

                            АКТ ВЫБЫТИЯ

                       животного N ___________

г. _______________

"___" ________ ____ г.

1. Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть). Идентификационная метка: ______________________________________________________________________________
Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть).							____________________________________
Порода:		______________________________________________________________________
Окрас:		______________________________________________________________________
Шерсть:		______________________________________________________________________
Уши:		______________________________________________________________________
Хвост:		______________________________________________________________________
Размер:		______________________________________________________________________
Возраст:		______________________________________________________________________
Особые приметы:			______________________________________________________________.
2. Сведения о стерилизации, передержке животного:								________________________________.
3. Дата умерщвления, выпуска в среду обитания, передачи новому владельцу,
возврата животного владельцу (нужное подчеркнуть):							____________________________________.
4. Данные о новом собственнике (хозяине) животного:
Фамилия, имя, отчество					__________________________________________________________;
адрес:	_______________________________________________________________________;
телефон:		______________________________________________________________________;
паспортные данные:				_____________________________________________________________;
адрес, по которому будет проживать животное:						_______________________________________.

5. Настоящий Акт составлен в ____________ экземплярах, имеющих одинаковую

юридическую силу.

(должность руководителя приюта) (подпись) (инициалы, фамилия) М.П.

______________________________

* Оформляется       согласие    на     обработку  персональных  данных  в

соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".