Приложение 2. Заявление о признании меня малоимущим

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

муниципальной услуги "Признание

малоимущими семей или малоимущими

одиноко проживающих граждан в целях

предоставления им по договорам

социального найма жилых помещений

муниципального жилищного фонда"

Форма

Заявление

Я, ___________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей) в целях предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда, ввиду следующих обстоятельств: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	Ф.И.О. (при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Род занятий (работает, учится, пенсионер и т.д.)

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, пр.)	Количество	Стоимость, тыс. руб.
1.
2.
3.
4.
5.

N п/п	Вид полученного дохода (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи")	Общая сумма доходов всех членов семьи за 12 последних календарных месяцев, предшествующих обращению
1.	Доходы от трудовой деятельности (з/п, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. Выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты (пенсия, стипендия, пособие по безработице, пособие на ребенка, субсидии и др.)
3.	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4.	Алименты, получаемые членом семьи
5.	Доходы по акциям
6.	Наследованные, подаренные денежные средства
7.	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг
8.	Иные

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

5. ____________________________________________________

6. ____________________________________________________

7. ____________________________________________________

8. ____________________________________________________

Прошу направить уведомление о принятом решении посредством (выбрать один из способов):

	Телефонного звонка по номеру телефона _____________, телефон сотовый ________________
	Адрес электронной почты ___________________________________
	Лично (почтовый адрес) ____________________________________

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю и даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Дата подачи заявления: __.__.20__ Подпись получателя ________________

Дата принятия документов: __.__.20__

Ф.И.О. (при наличии) специалиста ______________________ Подпись ____________

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------

Линия отреза

Расписка

Специалистом __________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

приняты от гр. __________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

заявление _____________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Дата приема документов __.__.20__,

Регистрационный номер заявления _________________________

Подпись специалиста ____________________________________

Телефон для справок ____________________________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста для справок: ____________________

Уведомление о принятом решении будет направлено посредством (выбрать один из способов):

	Телефонного звонка по номеру телефона _____________, телефон сотовый ________________
	Адрес электронной почты ___________________________________
	Лично (почтовый адрес) ____________________________________