Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Городской Управы города Калуги
от 27.04.2020 г. N 116-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                                           ул. Московская, 188, г. Калуга

                               Заявление

            о предоставлении материнского (семейного) капитала

Я,______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: г. Калуга, __________________________________

д.____ корп.______ кв.______________ телефон ____________________________

Дата рождения
Паспорт	Серия		Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу назначить  мне  в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

27.12.2011  N 240-ОЗ  "О  материнском  (семейном)  капитале"  материнский

(семейный) капитал в связи с рождением __________________________ ребенка

                                           (второго и т.д.)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя новорожденного ребенка)

В составе семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.

     Для    назначения   материнского  (семейного)  капитала  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающийся мне материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

    (сведения о реквизитах счета, открытого заявителем (наименование

   организации, в которую должен быть перечислен материнский капитал,

     банковский идентификационный код (БИК), номер счета заявителя;

       наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     В  целях  предоставления  мне  материнского (семейного) капитала даю

свое  согласие управлению социальной защиты города Калуги, расположенному

по    адресу:   г. Калуга,  ул. Московская,  д. 188,  на  обработку  моих

персональных    данных,   указанных  в  представленных  мною  документах.

Согласие  даю  на  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных

     Данное  согласие действует на период предоставления мне материнского

(семейного)  капитала,  а  в части хранения персональных данных - также в

течение  пяти  лет  после  прекращения  выплаты  материнского (семейного)

капитала. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных". Права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________/____________________________ "___"____________20__ г.

(подпись заявителя)          (фамилия)                    (дата)

"____"__________________ 202___ года              _______________________

                                                   (подпись специалиста)

                         Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста