Приложение N 3

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Пензы
от 30.04.2020 N 581

Приложение N 3
к Положению
об оказании адресной материальной помощи семьям
и одиноко проживающим гражданам, имеющим постоянную
или временную регистрацию в городе Пензе,
утвержденному
постановлением
администрации города Пензы
от 26 июля 2011 г. N 886

                                        Начальнику Социального управления

                                        города Пензы

                                        Федониной И.Г.

                                        от _____________ (ФИО полностью),

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        ________________________________,

                                        тел. ____________, домофон ______

                                        код на двери ____________________

                               Заявление

     Прошу оказать мне материальную помощь в связи с ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о совместно проживающих со мной членах моей семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество (включая заявителя)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Данные паспорта/свидетельства (N, серия, дата выдачи, орган, выдавший)	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

     Сообщаю сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи

Фамилия, имя, отчество	Место работы, учебы	Сумма дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, с указанием источника дохода
		з/плата	пенсия	пособия	алименты	другие выплаты (указать)	Итого

     Сведения о наличии средств на счетах в банках:

     - имею (указать сумму) _____________________________________________

     - не имею __________________________________________________________

     При принятии положительного решения, прошу материальную помощь:

     - перечислить на счет по вкладу, открытому в кредитной организации;

     - перечислить  на  счет  банковской  карты,   открытой  в  кредитной

организации (выбрать необходимое).

     Даю согласие на обработку моих персональных данных, при оказании мне

материальной помощи.

                                                                  подпись

     Достоверность сведений подтверждаю

                                                                  подпись

     Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений, в том

числе уголовной, предупрежден(а)

                                                                  подпись

     Ознакомлен(а),   что   суммы,  необоснованно  полученные  гражданами

вследствие злоупотребления правом (представление  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право  получения

выплаты), возмещаются получателем добровольно. В случае отказа гражданина

от добровольного возврата  излишне  полученных  средств  они  могут  быть

взысканы в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

                                                           число, подпись