Приложение N 1. Форма заявления о постановке ребенка на учет

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-096-14-Т

                                  Форма

                 заявления о постановке ребенка на учет

                                Начальнику Отдела образования

                                ___________ района города Ростова-на-Дону

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. начальника)

                                гражданина (-ки) ________________________

                                                     (Ф.И.О. заявителя)

                                зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                почт. индекс: ______, город ____________,

                                ул. (пр-кт, пер.): ______________________

                                дом ______, корпус _____, квартира _____,

                                адрес фактического проживания:

                                почт. индекс: _______, город ___________,

                                ул. (пр-кт, пер.) ______________________,

                                дом ____, корпус _______, квартира _____.

                                Паспортные данные:

                                Серия ___________ N ____________________.

                                Кем выдан ______________________________.

                                Дата выдачи ____________________________.

                                Контактный телефон _____________________.

                                Адрес электронной почты (при наличии)

                                ________________________________________.

                                Заявление

     Прошу  Вас  поставить  на  учет  для  зачисления   в   муниципальную

образовательную   организацию,   реализующую   основную   образовательную

программу            дошкольного            образования,            моего

ребенка ____________________________________________        (фамилия, имя

ребенка)    ______________    (дата    рождения),         проживающего по

адресу: _________________ (почт. индекс, город,  ул.(пр-кт,  пер.),  дом,

(корпус, квартира)).

     Данные документа, подтверждающего личность ребенка (свидетельства  о

рождении) _________________________________.

     Название  муниципальной  образовательной  организации,   реализующей

основную образовательную программу дошкольного образования, желаемой  для

зачисления ребенка _____________ (в порядке убывания приоритетов).

     Желаемая   дата   зачисления   в    муниципальную    образовательную

организацию, реализующую основную образовательную  программу  дошкольного

образования __________.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  в виде бумажного документа  при  личном  обращении  по  месту  сдачи

заявления и пакета документов;

/-\

\-/  в виде автоматического уведомления посредством Портала госуслуг;

     (в  случае  подачи  заявления  и  пакета  документов    через Портал

госуслуг)

/-\

\-/  в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги  "Прием

заявлений, постановка на учет  для  зачисления  детей  в  образовательные

организации, реализующие основную образовательную  программу  дошкольного

образования (детские сады)".

     ___________________ ______________________ "______" _________20__г.

     (подпись заявителя, (расшифровка подписи) (дата подачи заявления)

  представителя заявителя)

     Документы принял: ______________________ "____" ___________20____г.

                         (подпись, Ф.И.О.)   (дата приема документов)

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес Отдела образования, соответствующего района города  Ростова-на-Дону

почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко