Приложение 3. Примерная форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в муниципальном специализированном жилом помещении маневренного фонда

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан, нуждающихся
в предоставлении специализированных
жилых помещений муниципального
жилищного фонда"

                   ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

   О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ В МУНИЦИПАЛЬНОМ

         СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ МАНЕВРЕННОГО ФОНДА

                                      Главе администрации

                                      муниципального образования -

                                      Сараевский муниципальный район

                                      от гр. ____________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                          заявление.

     В связи с __________________________________________________________

                    (указать причину нуждаемости в жилом помещении)

     прошу  принять  меня  на  учет граждан, нуждающихся в предоставлении

жилых помещений маневренного фонда.

     О себе сообщаю следующее:

     с семьей из _______ человек зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

     занимаемое  мной  на  основании  (по  договору социального найма, по

праву собственности) ________________________ от " ___" __________ ___ г.

        Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

Ф.И.О. заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт: номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

     Я  и  проживающие  со мной члены семьи имеем (не имеем) другие жилые

помещения, расположенные по адресу: ____________________________________.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  подтверждаю(ем)  свое

согласие  на  обработку  органами  местного  самоуправления  персональных

данных,    на  проверку  указанных  в  заявлении  сведений  и  на  запрос

документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     Я  предупрежден(на),  что  в  случае  принятия на учет обязан(а) при

изменении   указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить

документы,    подтверждающие    произошедшие    изменения,    в    орган,

осуществляющий принятие на учет.

     К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель    несет    ответственность   за  правильность  и  полноту

представленных сведений, указанных в заявлении.

     Заявитель __________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, подпись)

     Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи или

   законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

" ___" _________________ 20____ г.