Приложение

Приложение N 3
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                                В   комиссию   по   подготовке    проекта

                                правил   землепользования   и   застройки

                                Уссурийского городского округа

                                Заявитель: ______________________________

                                (Ф.И.О.   заявителя   (если    заявителем

                                является    физическое    лицо);   полное

                                наименование   юридического  лица   (если

                                заявителем   является  юридическое лицо),

                                Ф.И.О.  представителя заявителя (в случае

                                обращения представителя заявителя))

                                Реквизиты    документа,   удостоверяющего

                                личность   заявителя   (если   заявителем

                                является физическое лицо)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование  документа,  серия,  номер,

                                кем выдан, когда выдан)

                                адрес: __________________________________

                                (адрес  фактического   проживания   (если

                                заявителем является   физическое   лицо),

                                адрес места нахождения (если   заявителем

                                является юридическое лицо)

                                Телефон заявителя: ______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСЛОВНО РАЗРЕШЕННЫЙ ВИД ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

       ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ИЛИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования  земельного  участка,  объекта  капитального  строительства

(ненужное зачеркнуть), расположенного по адресу: ________________________

________________________________________________________________________,

площадью ________________________________________________________________

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенного в территориальной зоне ___________________________________

с разрешенным видом использования по правоустанавливающим документам:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

_________________________________________________________________________

/--\

|  | выдать в форме электронного документа;

\--/

Ознакомлен,    что   согласно   статье   39  Градостроительного   кодекса

Российской Федерации расходы,  связанные  с  организацией  и  проведением

общественных обсуждений или  публичных  слушаний  по  проекту   решения о

предоставлении  разрешения  на  условно  разрешенный  вид   использования

земельного  участка  или  объекта   капитального     строительства, несет

физическое или юридическое лицо, заинтересованное в предоставлении такого

разрешения.

_______ ___________ _____________________________________________________

 (дата)  (подпись)      Фамилия И.О. заявителя (представителя заявителя)

М.П.                                           "__" _____________ 20__ г.