Приложение N 1. Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	администрация Омутинского муниципального образования
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: ________________________________________________________ для _______________________________________________________________________ (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
Прошу Уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес__________________________________________________________________
	телефонным звонком на номер телефона _______________________________________________________________________
	СМС сообщение на номер телефона _______________________________________________________________________
	в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес__________________________________________________________________
	почтовым отправлением на почтовый адрес _______________________________________________________________________
	при личном обращении
	в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ 2020 г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ 2020 г.