Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Севастополя
от 30.04.2020 N 177-ПП

Приложение N 4
к Порядку предоставления специальной
меры социальной поддержки отдельных
категорий граждан "Социальное такси"
(в редакции постановления Правительства
Севастополя от 30.04.2020 N 177-ПП)

Анкета
приема первичной индивидуальной заявки на оказание специальной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан "Социальное такси"

N п/п	Вопрос	Отметка	Примечание
1	Данные о заявителе		Заполняются данные гражданина, осуществляющего заказ услуги СТ
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество (при наличии)
2	Данные о получателе услуги		Если заявитель и получатель являются одним лицом, то позиции 2.1-2.4 и 3 не заполняются
2.1	Фамилия
2.2	Имя
2.3	Отчество (при наличии)
3	Документ, на основании которого заявитель представляет интересы получателя		Указывается вид документа, например, для детей-инвалидов - свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей, для недееспособного - решение суда или распоряжение органа опеки о назначении опекуна
4	Дата рождения получателя услуги
5	Группа инвалидности получателя услуги
6	Срок, на который установлена инвалидность		Срок указывается в соответствии со справкой МСЭ
7	Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка инвалида) (далее - ИПРА) у получателя услуги
8	Рекомендуемые органами МСЭ технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации в соответствии с ИПРА		Указывается вид технического средства реабилитации и протезно-ортопедического изделия, рекомендованного инвалиду в соответствии с ИПРА за счет федерального бюджета/бюджета субъекта/собственных средств
9	Адрес регистрации получателя услуги		Для детей-инвалидов, не достигших 14-летнего возраста, адрес регистрации вносится в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства ребенка-инвалида, не достигшего 14-летнего возраста
10	Адрес проживания		Если совпадает с позицией 9, то не заполняется
11	Контактный телефон
12	Необходимость в сопровождающем		При необходимости сопровождать инвалида (ребенка-инвалида) имеют право не более двух человек одновременно
13	ФИО сопровождающего, категория родства		Заполняется при необходимости в сопровождающем

Заявку принял____________________в__:____ "_"__20_г.__________

                    (ФИО)         (время)  (дата)   (подпись)

При первичном обращении получатель услуги (уполномоченное лицо, представитель получателя) представил следующие документы (*):

N п/п	Вид документа	Реквизиты документа
1	заявление
2	паспорт (свидетельство о рождении и свидетельство о регистрации по месту жительства - для детей-инвалидов, не достигших 14-летнего возраста)
3	справка МСЭ об инвалидности
4	решение суда о признании лица недееспособным или ограниченно дееспособным, документ об установлении опеки или попечительства и документы, подтверждающие личность опекуна или попечителя (при сопровождении недееспособного или ограниченно дееспособного лица)
5	направление на получение специализированной медицинской помощи методом заместительной почечной терапии, химиотерапии, иммуносупрессивной терапии, генно-инженерной терапии для получателей услуг, следующих к месту получения указанной медицинской услуги
6	индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (при наличии)
7	направление исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи или путевка на санаторно-курортное лечение (при поездке на железнодорожный вокзал, автовокзал, в аэропорт, расположенные на территории города Симферополя)
8	направление врача на получение медицинских услуг в объектах здравоохранения, расположенных на территории города Симферополя (при поездке получателя услуги к объектам здравоохранения, расположенным на территории города Симферополя)
9	заключение медицинской организации об ограничении способности к передвижению для инвалидов II и III групп, имеющих ограничение способности к передвижению, у которых в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида отсутствуют показания к обеспечению техническими средствами реабилитации или в справке МСЭ не установлена причина инвалидности вследствие нарушения опорно-двигательного аппарата

(*) заполняется после представления получателем (уполномоченным лицом, законным представителем получателя услуги) документов в соответствии с п. 2.10 Порядка предоставления специальной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан "Социальное такси", утвержденного постановлением Правительства Севастополя от 24.07.2017 N 548-ПП.