Приложение N 2. Заявление на включение в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления Санкт-Петербурга

Приложение N 2
к Порядку формирования
и ведения реестра организаций
отдыха детей и их оздоровления
Санкт-Петербурга

на фирменном бланке организации

Наименование юридического лица/                В Комитет по образованию

индивидуального предпринимателя                Санкт-Петербурга

(организации, предприятия, учреждения)

____________________N_____________

 (дата заявления)

                             Заявление

   на включение в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления

                          Санкт-Петербурга

   Прошу включить ____________________________________________________,

   (полное и сокращенное (если имеется) наименования организации отдыха

   детей и их оздоровления, в случае, если в учредительных документах

       наименование указано на одном из языков народов Российской

       Федерации и (или) на иностранном языке, также наименование

           организации на этом языке (для юридических лиц))

расположенную по адресу:_______________________________________________

              (адрес (место нахождения) организации отдыха, в том числе

                                фактический адрес)

в реестр организаций отдыха детей и  их оздоровления  Санкт-Петербурга,

осуществляющую деятельность в сфере организации отдыха  и  оздоровления

детей, со следующими сведениями:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации отдыха

либо индивидуального предпринимателя:__________________________________

______________________________________________________________________.

2. Контактный телефон, адреса электронной почты и  официальный  сайт  в

сети "Интернет" (при наличии):_________________________________________

______________________________________________________________________.

3. Организационно-правовая форма и наименование базы:__________________

_______________________________________________________________________

                (частная, государственная, федеральная)

4. Тип организации отдыха: ___________________________________________.

         (в соответствии с приказом Министерства образования Российской

             Федерации от 13.07.2017 N 656 "Об утверждении примерных

           положений об организациях отдыха детей и их оздоровления")

5. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.

6. Оказываемые организацией  отдыха  услуги  по  организации  отдыха  и

оздоровления детей:

6.1. Режим работы: ___________________________________________________;

                              (сезонный/круглогодичный)

6.2. Даты проведения смен:

______________________ смена с "___" ________20__ по "___" ________20__

______________________ смена с "___" ________20__ по "___" ________20__

______________________ смена с "___" ________20__ по "___" ________20__

______________________ смена с "___" ________20__ по "___" ________20__

______________________ смена с "___" ________20__ по "___" ________20__

______________________ смена с "___" ________20__ по "___" ________20__

              (все смены в течение текущего календарного года)

__________________________        _________    ________________________

  должность руководителя           подпись       расшифровка подписи

6.3. Средняя стоимость 1 дня пребывания:______________________________;

6.4. Возрастная категория детей, принимаемых в организацию отдыха:_____

______________________________________________________________________;

6.5. Информация о размещении, проживании и питании детей: _____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________;

6.6. Наличие оборудованного места для купания: _______________________.

7. Дата ввода в эксплуатацию объектов  (зданий,  строений,  сооружений),

используемых организацией отдыха (для организаций  отдыха  стационарного

типа) и дата проведения капитального ремонта: _________________________.

8. Сведения   о   наличии  санитарно-эпидемиологического   заключения  о

соответствии деятельности в сфере  организации отдыха  и  оздоровления

детей, осуществляемой организацией отдыха,  санитарно-эпидемиологическим

требованиям, а также дата выдачи указанного заключения: _______________.

9. Информация  о  результатах   проведения   органами,   осуществляющими

государственный контроль (надзор), плановых  и  внеплановых  проверок  в

текущем году (при наличии) и в предыдущем году: _______________________.

10. Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность либо договора

об оказании медицинской помощи, заключаемого между организацией отдыха и

медицинской организацией: _____________________________________________.

11. Сведения о  наличии  лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности (в  случае   осуществления   организацией   образовательной

деятельности по основным и дополнительным общеобразовательным программам,

основным программам профессионального обучения): ______________________.

12. Сведения об  обеспечении  в  организации  отдыха  доступности  услуг

для детей-инвалидов и детей с ограниченными  возможностями  здоровья,  в

том числе условий для хранения лекарственных препаратов для медицинского

применения и специализированных продуктов лечебного питания, передаваемых

в указанную организацию родителями или иными  законными  представителями

ребенка, нуждающегося в соблюдении  предписанного  лечащим врачом режима

лечения (в случае приема данных категорий детей в организацию отдыха):

________________________________________________________________________

13. Информация о программе отдыха детей и молодежи  и  их  оздоровления,

реализуемой в организации отдыха: _____________________________________.

14. Информация о рецензии на программу отдыха  детей  и  молодежи  и  их

оздоровления,    выданную   учреждением    высшего    образования    или

дополнительного профессионального образования, имеющим право  проведения

научной    экспертизы   и   рецензирования   образовательных   программ,

учебно-методических  и  дидактических   материалов,   консультаций   для

учреждений и  специалистов   (для   организаций   отдыха   стационарного

типа): ________________________________________________________________.

15. Сведения о наличии письма (справки,  либо  акта  обследования,  либо

акта проверки  соблюдения  требований  пожарной  безопасности  с  копией

предписания по устранению нарушений  требований  пожарной  безопасности)

органов надзорной деятельности МЧС России  о  противопожарном  состоянии

объектов организации отдыха,  на  базе  которой  предоставляются  услуги

по отдыху и оздоровлению:_______________________________________________

_______________________________________________________________________.

____________________________        _________    ________________________

   должность руководителя          подпись       расшифровка подписи

К заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

____________________________        _________    ________________________

   должность руководителя           подпись        расшифровка подписи

                                         М.П. (при наличии)