Приложение N 1. Реестр заявлений (обращений) о голосовании вне помещения для голосования

Приложение N 1

Утверждено
постановлением
Избирательной комиссии
Калужской области
от 23.04.2020 N 634/76-VI

                  Выборы Губернатора Калужской области,

               выборы депутатов Законодательного Собрания

                   Калужской области седьмого созыва

_________________________________________________________________________

 (наименование избирательных кампаний в органы местного самоуправления)

                         13 сентября 2020 года

   Участковая избирательная комиссия избирательного участка N ______

                      Реестр заявлений (обращений)

              о голосовании вне помещения для голосования

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Адрес места жительства (места нахождения*), номер телефона	Причина голосования вне помещения для голосования	Дата и время приема устного обращения (по телефону, непосредственное сообщение и т.п.)	Дата и время приема письменного заявления	Фамилия, имя, отчество и место жительства лица, передавшего заявление или устное обращение, номер телефона	Фамилия, инициалы члена участковой избирательной комиссии, принявшего заявление или устное обращение	Подпись члена участковой избирательной комиссии, принявшего заявление или устное обращение	Включен в выписку из настоящего реестра (дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

"____" _________________________ 2020 года __________ час. _________ мин.

Председатель участковой _________________ _______________________________

избирательной комиссии     (подпись)            (инициалы, фамилия)

Секретарь участковой    _________________ _______________________________

избирательной комиссии     (подпись)            (инициалы, фамилия)

                      МП

* В случае, если избиратель включен в   список   избирателей   по   месту

нахождения, то указывается также адрес места нахождения избирателя.