Приложение N 2. Протокол опроса

Приложение N 2

Утверждено
постановлением
Избирательной комиссии
Калужской области
от 23.04.2020 N 630/76-VI

                            ПРОТОКОЛ ОПРОСА

_________________________________________________________________________

             (должность (статус) опрашиваемого лица)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

"_____"__________________20____года                 _____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

                   (место проведения опроса)

     В Избирательную комиссию Калужской области кандидатом  на  должность

Губернатора Калужской области ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

представлены листы поддержки кандидата, в  которых   содержится   подпись

_________________________________________________________________________

                 (должность (статус) опрашиваемого лица)

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

вызвавшая сомнения в ее достоверности.

     В связи с вышеизложенным, членом Рабочей группы ____________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и должность лица, проводящего опрос)

в присутствии:___________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность (статус), присутствующих лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведен настоящий опрос, в результате которого установлено: ____________

_________________________________________________________________________

                          (результат опроса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Член Рабочей группы: _____________________________ ______________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

Присутствующие лица: _____________________________ ______________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

                     _____________________________ ______________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)