Приложение N 1. Передаточный акт

Приложение N 1
к Договору
безвозмездного пользования
от "___" _____________ 20__ г. N ____

Передаточный акт

г. ______________

"___" ________________ 20__ г.

__________________________, именуем___ в дальнейшем "Учреждение", в лице _________________________ (указываются должность, Ф.И.О.), действующий___ на основании ___________________________, с одной стороны, и _______________________________ (ФИО), именуем___ в дальнейшем "Пациент", в лице __________________________________, с другой стороны, составили настоящий Передаточный акт движимого имущества (далее - Акт) по Договору безвозмездного пользования N _____ от "___" ______________ 20__ г. (далее - Договор) о нижеследующем.

1. В соответствии с п. 1.1 Договора Учреждение передает в безвозмездное пользование, а Пациент принимает:

N	Наименование передаваемого имущества	Индивидуальный характеристики, перечень и количество передаваемых принадлежностей (при их наличии),	Перечень технической и иной документации, передаваемой Пациенту (с указанием количества экземпляров и отметкой "оригинал/копия")	Единица измерения	Количество	Цена за единицу измерения, руб.	Стоимость, руб.
Итого

2. Указанное в пункте 1 настоящего Акта имущество осмотрено Пациентом и принято в состоянии:

____________________________________________________________________ ______________

(указывается фактическое состояние на момент приемки, например: в рабочем состоянии, с учетом нормального износа, без видимых повреждений (с видимыми повреждениями с указанием их характеристики) и др.).

3. Настоящий Акт составлен в 2 (Двух) экземплярах, по одному для Учреждения и Пациента.

4. Приложения:

____________________________________________________________________ ______________

(указываются приложения к Акту, например: Акт контрольного запуска Медицинского изделия, передаваемого в безвозмездное пользование, техническая и иная документация, передаваемая Пациенту, и др.).

От имени Пациента	От имени Учреждения
_____________ (____________________)	_____________ (____________________)
	М.П.