Приложение N 2. Акт возврата имущества

Приложение N 2
к Договору
безвозмездного пользования
от "___" _____________ 20__ г. N ____

Акт
возврата имущества

г. ______________

"___" ________________ 20__ г.

__________________________, именуем___ в дальнейшем "Учреждение", в лице _________________________ (указываются должность, Ф.И.О.), действующий___ на основании ___________________________, с одной стороны, и _______________________________, именуем___ в дальнейшем "Пациент", в лице __________________________________ (ФИО), с другой стороны, составили настоящий Акт возврата имущества (далее - Акт) по Договору безвозмездного пользования (ссуды) N _____ от "___" ______________ 20__ г. (далее - Договор) о нижеследующем.

1. В соответствии с п. 1.1 Договора Пациент возвращает Медицинское изделие, полученное им по Акту приемки-передачи движимого имущества N _____ от "___" ______________ 20__ г., а Учреждение принимает Медицинское изделие по следующему перечню.

N	Наименование имущества	Индивидуальная характеристика, перечень и количество возвращаемых принадлежностей (при их наличии)	Перечень технической и иной документации, возвращаемой Пациентом (с указанием количества экземпляров и отметкой "оригинал / копия")	Единица измерения	Количество	Цена за единицу измерения, руб.	Стоимость, руб.
Итого

2. Указанное в пункте 1 настоящего Акта имущество возвращено Пациентом и принято Учреждением в состоянии:

____________________________________________________________________ _______________

(указывается фактическое состояние Медицинского изделия на момент возврата, например в рабочем состоянии с видимыми повреждениями (с указанием га характеристик) и др.).

3. Претензии Учреждения к фактическому состоянию возвращенного имущества:

____________________________________________________________________ _______________

(приводится информация о наличии или отсутствии претензий Учреждения при возврате Медицинского изделия, например не имеются или прилагаются).

4. Настоящий Акт составлен в 2 (Двух) экземплярах, по одному для Учреждения и Пациента.

5. Приложения:

____________________________________________________________________ _______________

- (указываются приложения к Акту, например Акт контрольного запуска Медицинского изделия, возвращаемого Пациентом, техническая и иная документация, возвращаемая Учреждению и др.).