Приложение. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение
к Основным принципам оказания медицинской
помощи в амбулаторных условиях (на дому)
пациентам с установленным диагнозом новой
коронавирусной инфекции COVID-19

                                Согласие

   на  оказание  медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и

соблюдение  режима  изоляции  при  лечении  новой коронавирусной инфекции

                                COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"___" ________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес места  жительства гражданина либо законного представителя)

в соответствии  с частью  2 статьи  22  Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

     (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

          (должность,  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)

                        медицинского работника)

о   положительном   результате    лабораторного    исследования     моего

биологического  материала  на  новую  коронавирусную  инфекцию COVID-19 и

постановке  мне  диагноза:  заболевание,  вызванное  новой коронавирусной

инфекцией COVID-19.

     По  результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с

течением  заболевания  в легкой форме, медицинским работником в доступной

для  меня форме мне разъяснена  возможность оказания медицинской помощи в

амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:

     -  получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по

адресу:

_________________________________________________________________________

     -  соблюдение  режима  изоляции  на  период лечения в указанном выше

помещении. Мне разъяснено, что я обязан (-а):

     -  не  покидать  указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

     -  не  посещать  работу,  учебу, магазины, аптеки, иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     -  при  невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску:

     -   соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

     -    при    первых    признаках  ухудшения  самочувствия  (повышение

температуры,  кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за медицинской

помощью и не допускать самолечения;

     -  сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

     Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  COVID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при   возможном 1  контакте  со  мной  третьи  лица  имеют  высокий  риск

заражения,  что  особо опасно для людей старшего возраста, а также людей,

страдающих хроническими заболеваниями.

     Я  проинформирован (-а), что в случае нарушения мною режима изоляции

я  буду  госпитализирован  (-а)  в медицинское учреждение для обеспечения

режима изоляции л дальнейшего лечения в стационарных условиях.

     Я    предупрежден(-а),  что  нарушение  санитарно-эпидемиологических

правил, повлекшее по неосторожности  массовое заболевание, может  повлечь

привлечение  к  уголовной  ответственности,  предусмотренной  статьей 236

Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Медицинским  сотрудником  мне предоставлены информационные материалы

по  вопросам  ухода за пациентами больными новой коронавирусной инфекцией

COVID-19  и  общими  рекомендациями  по  защите от инфекций, передающихся

воздушно-капельным  и контактным  путем,  их  содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,

                           контактный телефон)

____________________________     ________________________________________

        (подпись)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина  или законного

                                         представителя гражданина)

____________________________     ________________________________________

        (подпись)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         медицинского работника)

     "___" ________________ 20___ г.