Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку назначения и выплаты

премии Главы Республики Башкортостан

учителям общеобразовательных

организаций Республики Башкортостан,

подготовившим выпускников,

набравших 100 баллов по результатам

единого государственного экзамена

                               Согласие

    на обработку персональных данных (публикацию персональных данных,

в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет)

     В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я,

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

паспорт __________ N ____________________ выдан _________________________

________________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

________________________________________________ "___" ______________ г.,

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

свободно,    своей    волей    и   в   своем   интересе   даю    согласие

уполномоченным    должностным  лицам  Министерства  образования  и  науки

Республики  Башкортостан  с  использованием  и  (или)  без  использования

средств автоматизации на:

     обработку  моих  персональных  данных (сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение);

     раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц;

     включение    моих  персональных  данных  в  общедоступные  источники

(публикацию);

     обработку   моих  персональных  данных,  относящихся  к  специальным

категориям, и их распространение (раскрытие неопределенному кругу лиц);

     принятие  решений,  порождающих  юридические последствия в отношении

меня  или  иным  образом  затрагивающих мои права и законные интересы, на

основании  исключительно  автоматизированной  обработки моих персональных

данных.

     Данное согласие распространяется на следующую информацию:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том  числе предыдущие фамилии, имена и

(или) отчества в случае их изменения);

     число, месяц, год рождения;

     пол;

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     реквизиты    страхового    свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     номер расчетного счета (счета получателя);

     наименование банка;

     БИК банка;

     ИНН банка;

     корреспондентский счет банка;

     иные    персональные   данные,  необходимые  для  достижения  целей,

предусмотренных  законодательными  и  иными нормативными правовыми актами

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  путем  направления  мной

соответствующего   запроса  в  адрес  Министерства  образования  и  науки

Республики Башкортостан.

     В    случае    неправомерного    использования  представленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

___________________ ______________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись заявителя)     (расшифровка подписи)