Приложение N 1. Заявление о предоставлении премии Главы Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку назначения и выплаты

премии Главы Республики Башкортостан

учителям общеобразовательных

организаций Республики Башкортостан,

подготовившим выпускников,

набравших 100 баллов по результатам

единого государственного экзамена

                                    Министру образования и науки

                                    Республики Башкортостан

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии) учителя, подготовившего

                                      выпускника, набравшего 100 баллов

                                    по единому государственному экзамену)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(-ей) по адресу:

                                    ____________________________________;

                                    номер телефона: _____________________

                                Заявление

     Прошу  рассмотреть  представленные  мною  документы  и назначить мне

премию  как  учителю, подготовившему выпускника, набравшего 100 баллов по

результатам  единого  государственного  экзамена  по  следующему учебному

предмету: _______________________________________________________________

     Приложения:

     копия документа, удостоверяющего личность;

     документ,    подтверждающий   номер  счета,  открытого  в  кредитном

учреждении, а также его наименование, адрес и реквизиты;

     копия   свидетельства  о  постановке  на  учет  физического  лица  в

налоговом органе на территории Российской Федерации;

     копия    страхового    номера    индивидуального    лицевого   счета

застрахованного  лица  в  системе  персонифицированного учета Пенсионного

фонда Российской Федерации;

     выписка  из  приказа  общеобразовательной организации об утверждении

тарификационного  списка  за  предыдущий  учебный год, подтверждающая мою

работу  учителем  в  классе,  в котором обучался выпускник, набравший 100

баллов по результатам единого государственного экзамена.

___________________ _____________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись заявителя)    (расшифровка подписи)