Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 01.05.2020 N 240

Приложение N 1
к Порядку постановки на учет, снятия
с учета пунктов приема и отгрузки
древесины, юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, осуществляющих прием и отгрузку
древесины на территории Республики Бурятия

Карта постановки на учет пункта приема и отгрузки древесины, юридического лица и индивидуального предпринимателя, осуществляющего прием и отгрузку древесины

1. Наименование юридического лица, ФИО (при наличии) индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________

2. Юридический (домашний) адрес ____________________________________________ ___________________________________________________________________________

3. Адрес фактической деятельности пункта приема и отгрузки древесины (при наличии) __________________________________________________________________ Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ___________________________ __________________________________________________________________________ Категория земель ___________________________________________________________ Вид разрешенного использования земельного участка ____________________________ __________________________________________________________________________

4. Телефон ________________________________________________________________ Факс _____________________________________________________________________ Электронный адрес _________________________________________________________

5. ИНН ____________________________________________________________________

6. ОГРН ___________________________________________________________________

7. Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель): Должность ________________________________________________________________ Фамилия __________________________________________________________________ Имя ________________ Отчество (при наличии) _________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________________________ серия ___________ N __________________ выдан "______ " _____________________ 20_____ г. _____________________________

8. Размещение пункта приема и отгрузки древесины, не осуществляющего переработку древесины, в границах центральной экологической зоны Байкальской природной территории, установленных распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.11.2006 N 1641-р: __ да __ нет

9. Строительство зданий и сооружений деревообрабатывающих предприятий в границах центральной экологической зоны Байкальской природной территории: __ предполагается (проектируется), __ не предполагается (не проектируется)

10. Виды деятельности в соответствии со статьей 2 Закона Республики Бурятия от 07.10.2009 N 1035-IV "Об организации деятельности пунктов приема и отгрузки древесины на территории Республики Бурятия" (нужное отметить): __ принятие самостоятельно заготовленной древесины, __ приобретение древесины, __ переработка древесины, __ отгрузка древесины; предоставление услуг: __ по хранению, __ по переработке, __ по отгрузке древесины

11. Виды деятельности по ОКВЭД (в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ (ЕГРИП)): __________________________________________________________________________

12. Наличие лесосырьевой базы (месторасположение базы, реквизиты документов, на основании которых осуществляется заготовка древесины)_________________________

13. Количество официально трудоустроенных работников: всего ____ человек, из них на лесозаготовках ___ человек, на переработке древесины ____ человек

14. Привлечение иностранной рабочей силы: __ да, __ нет

15. Наличие экспортных контрактов: __ да, __ нет

16. Наличие весового оборудования: __ да, __ нет

17. Наличие собственных (арендованных) железнодорожных путей: __ да, __ нет

18. Площадь пункта приема и отгрузки древесины _________________________ (кв. м)

19. Наличие погрузочно-разгрузочной техники ______________________________ (ед.)

20. Станция отгрузки _______________________________________________________

21. Наличие оборудованного места (площадки) накопления отходов переработки древесины: да, нет

22. Наличие пожарного щита: __ да, __ нет, пожарного резервуара: __ да, __ нет

23. С требованиями Закона Республики Бурятия от 07.10.2009 N 1035-IV "Об организации деятельности пунктов приема и отгрузки древесины на территории Республики Бурятия" и его подзаконных актов ознакомлен. Уполномоченный орган имеет право проверять сведения, содержащиеся в настоящей Карте. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Достоверность сведений, содержащихся в настоящей Карте, подтверждаю. Подпись ______________________ / ________________________________________ / (расшифровка) МП (при наличии) "_____ " _____________ 202_____ г.

24. Свидетельство о постановке на учет получил _________________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО (при наличии), должность юридического лица, ФИО (при наличии) индивидуального предпринимателя, ФИО (при наличии) представителя, действующего по доверенности юридического лица или индивидуального предпринимателя) "______ " ________________ 202 ____ г. ______________________________________ (подпись) Доверенность N _____________________ дата _______________________________ кем выдана _______________________________________________________________________________

25. Дата постановки на учет "_______ " ________________________ 202 ___ г. Номер свидетельства __________________ Свидетельство о постановке на учет выдал ____________________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО (при наличии), должность специалиста уполномоченного исполнительного органа) государственной власти Республики Бурятия) "_____ " __________________ 202 ______ г. __________________________ (подпись)

26. Снят с учета "_____ " ________________ 202 ___ г. N документа _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________