Приложение N 1. Заявление на выплату вознаграждения за добытых лис (енотовидных собак)

Приложение N 1
к Порядку

                                          Начальнику ГБУ ВО районной

                                          (окружной) станции по борьбе

                                          с болезнями животных

                                          от ___________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                          проживающего по адресу ________

                                          _______________________________

                                Заявление

       на выплату вознаграждения за добытых лис (енотовидных собак)

     Мною, _________________________________ с ________ по _______ года

     в __________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается    место   добычи:  административный  район,  охотничье

                                хозяйство, урочище)

     _______________________________________________________________

     Добыто лис (енотовидных собак) ____________ голов.

     Способ добычи: ружейный __________ (голов);

     петельный ________ (голов);

     на логове _________ (голов);

     на облавной охоте _______ (голов);

     другие способы _________ (голов).

     Лисы (енотовидные собаки) добыты по разрешениям ____________________

в  количестве  _____________________  голов  и представлены должностному

лицу ____________________________________________________________________

государственного     ветеринарного  бюджетного  учреждения   Владимирской

области (ФИО).

     Прошу  выплатить  мне  установленное  вознаграждение  за добытых лис

(енотовидных собак).

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию свидетельства ИНН на ____ листах.

     2. Копию паспорта на _____ листах.

     3. Реквизиты расчетного (лицевого) счета для перечисления.

     4.   Талон  на  продукцию  охоты  к  разрешению  на  добычу  лисы  и

енотовидной собаки.

     Даю  согласие  ГБУ  ВО  районной  (окружной)  станции  по  борьбе  с

болезнями  животных  на  обработку  моих  персональных данных при выплате

вознаграждения.

     "_______" _________________ года _______________________

                                         (подпись охотника)