Приложение N 19. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 19
к приказу Управления
по ГО, ЧС и ПБ
Республики Хакасия

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, ___________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

имеющий(ая) _________________________________________серия ________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

N ________ выдан __________________________________________________

___________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

проживающий(ая) __________________________________________________,

___________________________________________________________________

                  (адрес места жительства по паспорту)

     выражаю своё согласие на обработку моих персональных данных по

своей воле и в своих интересах ____________________________________

                              (наименование государственного органа

___________________________________________________________________

  Республики Хакасия, получающего согласие субъекта персональных

___________________________________________________________________

     данных, адрес государственного органа Республики Хакасия,

___________________________________________________________________

получающего согласие субъекта персональных данных

с целью ___________________________________________________________

                (цель обработки персональных данных)

на обработку персональных данных __________________________________

      Обработка персональных данных поручается

___________________________________________________________________

       (наименование или фамилию, имя, отчество, адрес лица,

осуществляющего   обработку   персональных  данных   по   поручению

оператора ________________________________________

               (указать наименование оператора)    , если обработка

будет поручена такому лицу)

       с персональными данными будут совершаться следующие действия

___________________________________________________________________

    (перечень действий с персональными данными,  на  совершение

                          которых дается согласие)

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует

в течение

___________________________________________________________________

(срок, в течение которого действует согласие  субъекта персональных

данных)

     Мне  известно,  что  обработка  моих   персональных     данных будет

осуществляться с применением электронных и бумажных носителей информации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  своё   настоящее   согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным  письмом  с

уведомлением о вручении либо  вручен  лично  под  расписку  представителю

Оператора.

"__" __________ 20___ г. _________   ___________ ________________________

                           (дата)     (подпись)   (расшифровка подписи)