Приложение N 2. Заявление на получение Выплаты

Приложение N 2
к Порядку предоставления
выплаты гражданам

Заявление
на получение Выплаты

В соответствии с постановлением администрации города Нижнего Новгорода от ________________ N ______ прошу предоставить ______________________________________

(указывается ФИО самозанятого гражданина)

выплату в целях финансовой помощи с по _______________ (дата окончания режима повышенной готовности).

1. Общие сведения о лице:

1) ФИО _______________________________________________________

2) адрес регистрации ___________________________________________

3) фактический адрес __________________________________________

4) Телефон ___________________________________________________

5) ИНН ______________________________________________________

6) Номер расчетного счета _____________________________________

7) Наименование банка ________________________________________

8) БИК ______________

9) Корреспондентский счет _______________________

2. Согласен на обработку персональных данных ________да/нет

________ __________________

(подпись) (ФИО)

Дата "___" ______________ 20___г.