Приложение N 2. Заявление на получение Субсидий

Приложение N 2
к Порядку возмещения затрат на
оплату коммунальных услуг
(с изменениями от 11 июня, 13 июля, 8 декабря 2020 г.)

Заявление
на получение Субсидий

В соответствии с постановлением администрации города Нижнего Новгорода от ________________ N ______ прошу предоставить ______________________________________

(указывается полное наименование организации)

Субсидию в целях возмещения затрат на оплату коммунальных услуг за период с 28 марта по _______________(дата окончания режима повышенной готовности).

1. Общие сведения об организации:

1) полное наименование _________________________________________

2) юридический адрес ___________________________________________

3) фактический адрес ____________________________________________

4) руководитель _________________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон)

5) ответственное лицо за подачу заявки

_______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью, телефон, адрес электронной почты)

6) виды экономической деятельности, указанные в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей ______________________.

7) ИНН _________________________ КПП __________________________

Номер расчетного счета _________________________________________

Наименование банка ____________________________________________

БИК ______________ Корреспондентский счет ______________________

Информация об изменениях:

Пункт 2 изменен. - Постановление администрации города Нижнего Новгорода от 8 декабря 2020 г. N 4570

См. предыдущую редакцию

2. Численность работников организации по состоянию:

на 01.03.2020 ____________________;

на 01.04.2020 ____________________;

на 1 число каждого месяца до даты подачи заявления о предоставлении Субсидии.

3. Согласен на обработку персональных данных ________ да/нет

(для индивидуального предпринимателя)

Руководитель организации ____________________ __________________

(подпись) (ФИО)

Дата "____" ______________ 20___г.

М.П. (при наличии)