Приложение N 1. Заявление на выдачу сухого продуктового набора

Приложение N 1
к Порядку предоставления
сухого продуктового набора
обучающимся 1 - 4 классов в
государственном бюджетном учреждении
Республики Коми "Республиканский
реабилитационный центр для детей и
подростков с ограниченными
возможностями им. И.П. Морозова",
имеющим право на предоставление
питания в дни проведения занятий
с использованием дистанционных
образовательных технологий

Рекомендуемая форма заявления

                                      Директору ГБУ РК " "Республиканский

                                       реабилитационный центр для детей и

                                               подростков с ограниченными

                                         возможностями им. И.П. Морозова"

                                   ______________________________________

                                   ФИО родителя (законного представителя)

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон ___________________

Заявление
на выдачу сухого продуктового набора

     Прошу выдать для моего ребенка _____________________________________

сухой продуктовый набор, на период с ____________________________________

(в  дни проведения занятий с использованием дистанционных образовательных

технологий).

Я проинформирован(-а), что выдача сухих продуктовых наборов будет производиться:

- из расчета один сухой продуктовый набор на учебную неделю;

- в установленные дни и в установленном месте, о которых меня оповестят дополнительно;

- на основании предъявления документа, удостоверяющего личность.

Предоставление сухого продуктового набора прошу организовать (на выбор подчеркнуть):

1. Еженедельно.

2. По окончании периода проведения занятий с использованием дистанционных образовательных технологий.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" я, ___________________________________________________ зарегистрированный(ая) по адресу ______________________________________ паспорт, серия ________ N _____________ выдан ____________________________________ "____" ______________ г., по своей воле и в своих интересах даю согласие (далее - Согласие) ГБУ РК "Республиканский реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями им. И.П. Морозова" (далее - Учреждение), (ОГРН ___________, ИНН _____________), расположенному по адресу: 167904, Республика Коми, г. Сыктывкар, пгт. Краснозатонский, м. Лемью, д. 1, на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество (при наличии), данные основного документа, удостоверяющего личность, номер контактного телефона.

Настоящее Согласие дано на использование персональных данных исключительно в целях организации выдачи сухих продуктовых наборов.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление Учреждением следующих действий в отношении моих персональных данных: сбор, хранение, использование, накопление, уточнение, уничтожение персональных данных.

Настоящее Согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до достижения целей обработки персональных данных в Учреждении или отзыва данного Согласия. Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

    ________________     ____________________/____________________

          дата              подпись субъекта / расшифровка