Приложение N 1. Правила расчета сумм выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности в 2020 году

Приложение N 1
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 30 апреля 2020 г. N 177

Правила расчета сумм выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности в 2020 году

С изменениями и дополнениями от:

29 мая, 30 октября 2020 г.

I. Общие положения

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и критерии их оценки установлен Тарифным соглашением по ОМС.

Порядок осуществления выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности медицинских организаций определен Тарифным соглашением по ОМС.

Для медицинской организации максимальная квартальная сумма выплат составляет:

- сумма расчётных месячных объёмов финансирования медицинской организации, имеющей прикрепившихся застрахованных лиц, по дифференцированному подушевому нормативу за отчетный квартал;

- доля средств от общего объема финансового обеспечения медицинской организации по дифференцированному подушевому нормативу за соответствующий квартал, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых показателей результативности деятельности, в 1-3 кварталах - 5%, в 4 квартале - 4,5%.

Размер средств, направляемых фактически на выплаты по результатам деятельности () МО за отчетный квартал определяется по формуле:

, где

- выплаты за достижение по i-му показателю.

Показатели рассчитываются отдельно для взрослого и детского населения (за исключением показателя 9), перечень МО с указанием возрастной группы прикрепленного населения и формула расчета суммы стимулирующей выплаты в зависимости от возрастной группы прикрепленного населения содержатся в Приложениях N 1 и N 2 соответственно.

Выполнение показателей оценивается за отчетный квартал.

Для оценки показателей 7-9 применяется количество застрахованных лиц, прикрепленных к МО на 1 число месяца квартала, следующего за отчетным кварталом.

II. Правила расчета сумм выплат по показателям

1) Показатель 1: "Выполнение плановых объемов помощи АПП с профилактическими и иными целями"

Фактическое количество посещений (в том числе комплексных) с профилактическими и иными целями, подлежащих учету в ТП ОМС складывается из двух видов:

a) Посещения с профилактическими и иными целями (за исключением посещений в рамках профилактических мероприятий) - это посещения имеющие "Признак учета по контролю ТП" равный "1" (SIGNTP=1 в соответствии со "Справочником услуг") и имеющие признак "Цель посещения" (CAUSEAPP в соответствии со "Справочником услуг"): 12 - "разовые в связи с заболеванием" - в разовые посещения в составе профилактических и иных посещений или в посещения в рамках обращения, 2 - "профилактика" - в профилактические и иные посещения;

b) Комплексные посещения - это случаи оказания медицинской помощи, выполненные в рамках стандартов профилактических мероприятий:

- диспансеризации (взрослого населения, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации);

- профилактического медицинского осмотра (взрослого населения, несовершеннолетних).

При этом посещения I и II этапов в рамках 1 случая диспансеризации учитываются как одно комплексное посещение.

2) Показатель 2: "Выполнение плановых объемов помощи АПП в связи с заболеваниями"

Фактическое количество обращений в связи с заболеваниями соответствует данным АРМ А58 "Мониторинг ТП".

3) Показатель 3: "Выполнение плановых объемов неотложной помощи АПП"

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 0.

4) Показатель 4: "Исполнение планов по диспансерному наблюдению"

Фактическое число диспансерных посещений - посещения 300 раздела с признаком KINDCONSULT в SPMEDSERVICE равным 4.

5) Показатель 5: "Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 1 и 2 стадии (взрослые)"

Источником информации служит региональная онкологическая информационная система "ОНКОР".

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 100%.

6) Показатель 6: "Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 3 и 4 стадии (взрослые)"

Источником информации служит региональная онкологическая информационная система "ОНКОР".

Коды МКБ случаев ЗНО с визуальной локализацией указаны в Приложении N 3.

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 100%.

7) Показатель 7: "Доля госпитализаций пациентов старше 45 лет с ОНМК и ОКС"

8) Показатель 8: "Число повторных инсультов"

9) Показатель 9: "Количество обоснованных жалоб и сообщений о недостоверности сведений об оказании МП застрахованным гражданам"

Показатель оценивается за отчетный квартал из расчета количества обоснованных жалоб, зарегистрированных в СМО и ТФОМС и количества сообщений о недостоверности сведений об оказанной медицинской помощи, в расчете на 10 000 прикрепленного населения. Результаты расчета представляются в целом по показателю, а также с детализацией: по количеству жалоб, по количеству обращений.

Сведения по количеству жалоб формируются из функции А-80 "Учет жалоб", основные критерии: "обоснованность жалобы", "дата окончательного ответа заявителю" попадает в отчетный период.

Количество сообщений о недостоверности сведений об оказании МП формируется из базы данных ТФОМС, основные критерии: количество проэкспертированных случаев с поводом экспертизы 9266 с кодами дефектов 4.1, 4.4, 4.6, "дата загрузки результатов экспертизы" попадает в отчетный квартал.

10) Показатель 10: "Доля ЗЛ, находящихся на диспансерном наблюдении, которым оказывалась скорая медицинская помощь по поводу хронических заболеваний системы кровообращения"

ЗЛ, находящееся на диспансерном наблюдении - прикрепленное ЗЛ, которое либо есть в списках лиц, подлежащих диспансерному наблюдению по состоянию на последнюю дату отчетного квартала, либо в течение предыдущего года у него было хотя бы одно диспансерное посещение.