Приложение N 1. Список получателей ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения
реестра получателей ежемесячной
денежной выплаты на ребенка
в возрасте от трех до
семи лет включительно

                                 Список

           получателей ежемесячной денежной выплаты на ребенка

               в возрасте от трех до семи лет включительно

                 (далее - ежемесячная денежная выплата)

                      за ___________ 20____ года

           ___________________________________________________

            (наименование государственного учреждения Омской

           области - многофункционального центра представления

                  государственных и муниципальных услуг

                          (далее - учреждение)

п/п	Фамилия, имя, отчество получателя ежемесячной денежной выплаты	Дата рождения получателя ежемесячной денежной выплаты	Адрес места жительства получателя ежемесячной денежной выплаты	Фамилия, имя, отчество ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение ежемесячной денежной выплаты	Дата рождения ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение ежемесячной денежной выплаты	Период, за который предоставляется ежемесячная денежная выплата	Выплаченная сумма
1	2	3	4	5	б	7	8

Итого: число получателей ежемесячной денежной выплаты ___________________

человек;

выплаченная сумма _______________________________________________ рублей.

                             (цифрами и прописью)

Руководитель учреждения __________________ ______________________________

                             (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.

Исполнитель ___________________________________________ _________________

                       (инициалы, фамилия)                  (телефон)