Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственным
автономным учреждением "Управление
государственной экспертизы
Ленинградской области" государственной
услуги по проведению государственной
экспертизы проектной документации и
результатов инженерных изысканий
Начальнику государственного
автономного учреждения
"Управление государственной
экспертизы Ленинградской области"
Заявление
__________________________________________________________________________
(наименование организации)
просит провести экспертное сопровождение.
номер положительного заключения государственной экспертизы:
__________________________________________________________________________
этап строительства:
__________________________________________________________________________
в полном объема / на конкретный этап строительства
для целей:
__________________________________________________________________________
строительства / реконструкции / капитального ремонта / сноса /
работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
наименование объекта:
__________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу:
__________________________________________________________________________
индекс, город, район, улица, номер участка
сведения о функциональном назначении объекта:
__________________________________________________________________________
кадастровый номер земельного участка (для объектов капитального
строительства, не являющихся линейными):
__________________________________________________________________________
номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка
и (или) документации по планировке территории:
__________________________________________________________________________
Технико-экономические показатели объекта капитального строительства:
Здания и сооружения |
Линейные объекты |
|||||||
наименование |
Кол-во |
Ед. изм. |
Наименование (вид объекта/ вид сети) |
Протяженность |
Ед. изм. |
Ширина (диаметр) |
Ед. изм. |
|
Площадь участка в границах землеотвода |
|
м2 |
|
|
м |
|
м |
|
Площадь застройки |
|
м2 |
1 |
|
|
м |
|
мм |
Общая площадь здания |
|
м2 |
2 |
|
|
м |
|
мм |
Строительный объем |
|
м3 |
3 |
|
|
м |
|
|
кол-во этажей |
|
|
4 |
|
|
м |
|
мм |
производственная мощность |
|
|
5 |
|
|
м |
мм |
М |
Линейные объекты | ||
Наименование |
Кол-во |
Ед. изм. |
Производственная мощность |
|
|
Проектная документация на строительство
объекта разработана:________________________________________________
полное наименование проектировщика
ГИП (ФИО, номер телефона):__________________________________________
ГАП (ФИО, номер телефона):__________________________________________
Результаты инженерных изысканий разработаны:
________________________________________________
полное наименование организации, выполнившей
инженерные изыскания
Проектировщик:
Для юридического лица | |
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны |
Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________ |
Для индивидуального предпринимателя | |
Фамилия, имя, отчество |
почтовый адрес места жительства ________________________________________ адрес электронной почты ___________________ СНИЛС ОГРКИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________ |
Организация, выполнившая инженерные изыскания:
Для юридического лица | |
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны |
Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________ |
Для индивидуального предпринимателя | |
Фамилия, имя, отчество |
почтовый адрес места жительства ________________________________________ адрес электронной почты ___________________ СНИЛС ОГРКИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________ |
Технический заказчик:
Для юридического лица | |
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны |
Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет Наименование банка ______________________________________ Ответственный представитель (ФИО, номер телефона) |
Для индивидуального предпринимателя | |
Фамилия, имя, отчество |
почтовый адрес места жительства ______ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.