Приложение 2. Заявление о проведении экспертного сопровождения

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственным
автономным учреждением "Управление
государственной экспертизы
Ленинградской области" государственной
услуги по проведению государственной
экспертизы проектной документации и
результатов инженерных изысканий

                                               Начальнику государственного

                                                    автономного учреждения

                                              "Управление  государственной

                                         экспертизы Ленинградской области"

                                Заявление

__________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

просит провести экспертное сопровождение.

номер положительного заключения государственной экспертизы:

__________________________________________________________________________

     этап строительства:

__________________________________________________________________________

            в полном объема / на конкретный этап строительства

     для целей:

__________________________________________________________________________

 строительства / реконструкции / капитального ремонта / сноса /

 работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников  истории и

 (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

     наименование объекта:

__________________________________________________________________________

     на земельном участке по адресу:

__________________________________________________________________________

                   индекс, город, район, улица, номер участка

     сведения о функциональном назначении объекта:

__________________________________________________________________________

     кадастровый номер  земельного  участка  (для  объектов  капитального

строительства, не являющихся линейными):

__________________________________________________________________________

     номер и дата утверждения градостроительного плана земельного  участка

и (или) документации по планировке территории:

__________________________________________________________________________

     Технико-экономические  показатели  объекта капитального строительства:

Здания и сооружения			Линейные объекты
наименование	Кол-во	Ед. изм.	Наименование (вид объекта/ вид сети)		Протяженность	Ед. изм.	Ширина (диаметр)	Ед. изм.
Площадь участка в границах землеотвода		м2				м		м
Площадь застройки		м2	1			м		мм
Общая площадь здания		м2	2			м		мм
Строительный объем		м3	3			м
кол-во этажей			4			м		мм
производственная мощность			5			м	мм	М

Линейные объекты
Наименование	Кол-во	Ед. изм.
Производственная мощность

     Проектная документация на строительство

     объекта разработана:________________________________________________

                          полное наименование проектировщика

     ГИП (ФИО, номер телефона):__________________________________________

     ГАП (ФИО, номер телефона):__________________________________________

     Результаты инженерных изысканий разработаны:

                         ________________________________________________

                           полное наименование организации, выполнившей

                                      инженерные изыскания

     Проектировщик:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства ________________________________________ адрес электронной почты ___________________ СНИЛС ОГРКИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________

     Организация, выполнившая инженерные изыскания:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства ________________________________________ адрес электронной почты ___________________ СНИЛС ОГРКИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________

     Технический заказчик:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ______________________________________ Ответственный представитель (ФИО, номер телефона)
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства _____________________________________ адрес электронной почты ________________ СНИЛС ОГРНИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка _____________________________________ Ответственный представитель (ФИО, номер телефона)

     Застройщик:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ______________________________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства _________ адрес электронной почты _________________ СНИЛС ОГРНИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка _______________________________________

     Заявитель:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ______________________________________ Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика: __________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства ______________________________________ адрес электронной почты _________________ СНИЛС ОГРНИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка _______________________________________ Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика: __________________

     Ответственный представитель заявителя:

Должность, фамилия, имя, отчество

номер телефона:________________________ Номер факса:___________________________ E-mail:_________________________________ Действующий на основании доверенности ______________________________________

     Заявитель   несёт  ответственность  за  достоверность  информации  и

документов, представленных в ГАУ "Леноблгосэкспертиза".

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведёнными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ГАУ "Леноблгосэкспертиза".

     Результат  оказания   Государственной   услуги   прошу   представить

(направить):

/--\

|  | Почтой

|--|

|  | Лично в ГАУ "Леноблгосэкспертиза"

|--|

|  | посредством направления электронного документа на ЕПГУ или ПГУ ЛО

\--/

ФИО _____________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Подпись __________________________________ М.П.