Приложение 3. Заявление о выдаче заключения государственной экспертизы по результатам экспертного сопровождения

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственным
автономным учреждением "Управление
государственной экспертизы
Ленинградской области" государственной
услуги по проведению государственной
экспертизы проектной документации и
результатов инженерных изысканий

                                               Начальнику государственного

                                                    автономного учреждения

                                              "Управление  государственной

                                         экспертизы Ленинградской области"

                                Заявление

__________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

просит   выдать   заключение  государственной  экспертизы  по  результатам

экспертного сопровождения.

     Наименование объекта:________________________________________________

     на земельном участке по адресу:______________________________________

     Информация   о   заключениях,    выданных   по   результатам   оценки

соответствия в рамках экспертного сопровождения:

Реквизиты заключения, выданного по результатам оценки соответствия в рамках экспертного сопровождения (положительное/отрицательное заключение, номер заключения, дата заключения)	Сведения в отношении изменений проектной документации, с учетом которых необходима выдача заключения государственной экспертизы по результатам экспертного сопровождения

     В выдаваемом заключении государственной  экспертизы  по  результатам

экспертного сопровождения необходимо отразить  выводы  в  части  проверки

достоверности определения сметной стоимости строительства, реконструкции.

     Заявитель:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ______________________________________ Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика: __________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства ______________________________________ адрес электронной почты _________________ СНИЛС ОГРНИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка _______________________________________ Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика: __________________

     Ответственный представитель заявителя:

Должность, фамилия, имя, отчество

номер телефона:________________________ Номер факса:___________________________ E-mail:_________________________________ Действующий на основании доверенности ______________________________________

     Заявитель   несёт  ответственность  за  достоверность  информации  и

документов, представленных в ГАУ "Леноблгосэкспертиза".

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведёнными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ГАУ "Леноблгосэкспертиза".

     Результат  оказания   Государственной   услуги   прошу   представить

(направить):

/--\

|  | Почтой

|--|

|  | Лично в ГАУ "Леноблгосэкспертиза"

|--|

|  | посредством направления электронного документа на ЕПГУ или ПГУ ЛО

\--/

ФИО _____________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Подпись __________________________________ М.П.