Приложение 1. Заявление о проведении государственной экспертизы проектной документации и результатов инженерных изысканий

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственным
автономным учреждением "Управление
государственной экспертизы
Ленинградской области" государственной
услуги по проведению государственной
экспертизы проектной документации и
результатов инженерных изысканий

                                               Начальнику государственного

                                                    автономного учреждения

                                              "Управление  государственной

                                         экспертизы Ленинградской области"

                                Заявление

__________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

просит провести государственную экспертизу проектной документации  и (или)

результатов инженерных изысканий в полном объеме.

     предмет экспертизы:

__________________________________________________________________________

              оценка соответствия проектной документации;

              оценка соответствия результатов инженерных изысканий;

              проверка достоверности определения сметной стоимости

     тип экспертизы:

__________________________________________________________________________

            первичная / повторная, номер дела первичной экспертизы

     этап строительства:

__________________________________________________________________________

            в полном объема / на конкретный этап строительства

     для целей:

__________________________________________________________________________

 строительства / реконструкции / капитального ремонта / сноса /

 работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников  истории и

 (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

     наименование объекта:

__________________________________________________________________________

     на земельном участке по адресу:

__________________________________________________________________________

                   индекс, город, район, улица, номер участка

     сведения о функциональном назначении объекта:

__________________________________________________________________________

     кадастровый номер  земельного  участка  (для  объектов  капитального

строительства, не являющихся линейными):

__________________________________________________________________________

     номер и дата утверждения градостроительного плана земельного  участка

и (или) документации по планировке территории:

__________________________________________________________________________

     сведения об использовании (о причинах  неиспользования)  экономически

эффективной проектной документации повторного использования:

__________________________________________________________________________

Источник финансирования	Размер финансирования (в процентном отношении к полной стоимости проекта)
федеральный бюджет
бюджет ЛО
бюджет муниципального образования

Источник финансирования - средства инвестора / инвесторов собственные средства (полное наименование, ИНН, КПП, ОГРН, место нахождения и адрес, телефон, адрес электронной почты юридического лица созданного Российской Федерацией, субъектом Российской ' Федерации, муниципальным образованием, юридических лиц, доля в уставном (складочном) капитале которого Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования составляет более 50 процентов)	Размер финансирования (в процентном отношении к полной стоимости проекта)

     Технико-экономические показатели объекта капитального строительства:

Здания и сооружения			Линейные объекты
наименование	Кол-во	Ед. изм.	Наименование (вид объекта/ вид сети)		Протяженность	Ед. изм.	Ширина (диаметр)	Ед. изм.
Площадь участка в границах землеотвода		м2				м		м
Площадь застройки		м2	1			м		мм
Общая площадь здания		м2	2			м		мм
Строительный объем		м3	3			м
кол-во этажей			4			м		мм
производственная мощность			5			м	мм	М

Линейные объекты
Наименование	Кол-во	Ед. изм.
Производственная мощность

     Проектная документация на строительство

     объекта разработана:________________________________________________

                          полное наименование проектировщика

     ГИП (ФИО, номер телефона):__________________________________________

     ГАП (ФИО, номер телефона):__________________________________________

     Результаты инженерных изысканий разработаны:

                         ________________________________________________

                           полное наименование организации, выполнившей

                                      инженерные изыскания

     Сметная стоимость

Наименование	в текущих ценах: ___________, ________ месяц, год	в базовых ценах (2001 г.)
Общая сметная стоимость (с НДС), руб.
В том числе стоимость ПИР (без НДС), руб.
Из них:
стоимость изготовления материалов инженерных изысканий (без НДС), руб.
стоимость изготовления проектной документации (без НДС), руб.

      Основания для проектирования

Наименование документа	Реквизиты документа	Том	Стр.
1
2
3

     Проектировщик:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства ________________________________________ адрес электронной почты ___________________ СНИЛС ОГРКИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________

     Организация, выполнившая инженерные изыскания:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства ________________________________________ адрес электронной почты ___________________ СНИЛС ОГРКИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ________________________________________ ГИП (ФИО, номер телефона)________________ ГАП (ФИО, номер телефона)________________ Свидетельство о допуске к проектным работам ________________________________________ наименование саморегулируемой организации N _________________ от __________________

     Технический заказчик:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ______________________________________ Ответственный представитель (ФИО, номер телефона)
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства адрес электронной почты СНИЛС ОГРНИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка _____________________________________ Ответственный представитель (ФИО, номер телефона)

     Застройщик:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ______________________________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства _________ адрес электронной почты _________________ СНИЛС ОГРНИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка _______________________________________

     Заявитель:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка ______________________________________ Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика: __________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства ______________________________________ адрес электронной почты _________________ СНИЛС ОГРНИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. счет БИК Наименование банка _______________________________________ Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика: __________________

     Ответственный представитель заявителя:

Должность, фамилия, имя, отчество

номер телефона:________________________ Номер факса:___________________________ E-mail:_________________________________ Действующий на основании доверенности ______________________________________

     Заявитель   несёт  ответственность  за  достоверность  информации  и

документов, представленных в ГАУ "Леноблгосэкспертиза".

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведёнными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ГАУ "Леноблгосэкспертиза"

     Результат  оказания   Государственной   услуги   прошу   представить

(направить):

/--\

|  | Почтой

|--|

|  | Лично в ГАУ "Леноблгосэкспертиза"

|--|

|  | посредством направления электронного документа на ЕПГУ или ПГУ ЛО

\--/

ФИО _____________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Подпись __________________________________ М.П.