Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде ежегодной единовременной денежной выплаты

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной помощи
в виде ежегодной единовременной денежной выплаты"

                             В управление социальной защиты города Калуги

                                           г. Калуга, ул. Московская, 188

                   Заявление о предоставлении

            государственной социальной помощи в виде

           ежегодной единовременной денежной выплаты

Я,______________________________________________________________________,

паспорт____________________________выдан________________________________,

проживающая (ий) по адресу: г. Калуга____________________________________

______________________________________________тел._______________________

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, пенсионер, учащийся и пр.)
1.
2.
3.
4.
5.

Для предоставления государственной  социальной помощи  в виде   ежегодной

единовременной денежной выплаты представляю сведения  о   своих   доходах

(доходах членов семьи) за период с__________20__ г. по__________ 20__ г.:

Сведения о виде дохода
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных организациях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Меры социальной поддержки (на детей, оплату услуг ЖКХ и т.п.)
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
Проценты, получаемые от вкладов в банках
Доход, получаемый от ведения подсобного хозяйства
Доход, получаемый от использования земельных участков в натуральной форме в виде товаров (работ, услуг, плодов, продукции)
Доход, получаемый от сдачи недвижимого имущества внаем
Доход, получаемый от использования транспортных средств
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
Наследуемые и подаренные денежные средства
Иные доходы

Я, _________________________________, подтверждаю достоверность и полноту

представленных мною сведений.

Прошу перечислить денежные средства на __________________________________

_________________________________________________________________________

               (номер счета в кредитной организации)

"____ " __________________ 20___ года ___________________________

(подпись заявителя)

"____ " __________________ 20___ года ___________________________

(подпись специалиста)