Приложение N 3. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение N 3
к Порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного
фонда Администрации
города Ноябрьска

                                 АКТ

                 обследования объекта, поврежденного

                    (разрушенного) в результате

_________________________________________ в _____________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

                         (местонахождение объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ведомственная принадлежность)

Параметры объекта _______________________________________________________

Характеристики  и  объемы  повреждений  (разрушений)   по  конструктивным

элементам _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

__________________ __________________ __________________ ________________

   (должность)          (Ф.И.О.)           (подпись)         (дата)

Члены комиссии:

__________________ __________________ __________________ ________________

   (должность)          (Ф.И.О.)           (подпись)         (дата)

__________________ __________________ __________________ ________________

   (должность)          (Ф.И.О.)           (подпись)         (дата)

__________________ __________________ __________________ ________________

   (должность)          (Ф.И.О.)           (подпись)         (дата)