Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного
фонда Администрации
города Ноябрьска

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                  (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи

                              документа и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии  с  пунктом  4  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях _______________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                (указать наименование или Ф.И.О. оператора,

              получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________

_________________________________________________________________________

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

то есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ____________ ______ года

Субъект персональных данных:

___________________/______________________

     (подпись)            (Ф.И.О.)