Приложение N 2. Анкета участника конкурсного отбора на получение государственной поддержки в виде гранта на поддержку начинающего фермера

В конкурсную комиссию по отбору участников мероприятия по поддержке начинающих фермеров

Приложение N 2 к приказу Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Дагестан от 28 апреля 2020 г. N 130

Анкета
участника конкурсного отбора на получение государственной поддержки в виде гранта на поддержку начинающего фермера

     Я, _________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество полностью)

глава крестьянского (фермерского) хозяйства (КФХ) _______________________

________________________________________________________________________,

     (полное название КФХ, дата регистрации и отделение ИФНС по РД)

расположенного в районе ___________________________ Республики Дагестан,

направляю настоящую анкету с пакетом документов для участия в конкурсном отборе в рамках оказания государственной поддержки в виде грантов на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства (поддержка начинающих фермеров)

О себе сообщаю следующие сведения:

1.

Данные индивидуального предпринимателя - главы крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - КФХ)

Дата и место рождения

Образование, специальность

Трудовой стаж в сельском хозяйстве*

ОГРНИП (основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)

ИНН

Основной код по ОКВЭД с расшифровкой

2.

Система налогообложения КФХ в соответствии со ст. 145 НК РФ на момент подачи заявки, КФХ освобождено от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанного с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость (ДА/НЕТ)*

3.

Данные паспорта гражданина Российской Федерации

Серия

Номер

Кем выдан*

Дата выдачи

Код подразделения

4.

Адрес регистрации по месту жительства

Индекс

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Номер дома

Квартира

5.

Адрес ведения хозяйственной деятельности

Индекс

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Номер дома

Квартира

6.

Банковские реквизиты

Наименование банка

р/с

к/с

ИНН

БИК

КПП

7.

До регистрации в качестве главы КФХ осуществлял ведение (совместное ведение) личного подсобного хозяйства (ДА*/НЕТ)

Количество лет ведения (совместного ведения) личного подсобного хозяйства*

8.

КФХ, главой которого я являюсь, соответствует критериям микропредприятия, установленным Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (ДА /НЕТ)

9.

Количество членов КФХ, главой которого я являюсь

Фамилия, имя, отчество, степень родства

Фамилия, имя, отчество, степень родства

10.

Я ранее не являлся получателем следующих выплат:

гранта на создание и развитие КФХ (ДА / НЕТ)

гранта на развитие семейных животноводческих ферм и/или семейных ферм (ДА /НЕТ)

гранта "Агростартап" (ДА / НЕТ)

11.

Я осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних трех лет в качестве индивидуального предпринимателя и (или) являлся

учредителем (участником) коммерческой организации за исключением КФХ, главой которого я являюсь на момент подачи заявки на участие в конкурсе (ДА / НЕТ)

период моей предпринимательской деятельности в последние три года в совокупности составляет не более 6 месяцев (ДА / НЕТ)

12.

У КФХ, главой которого я являюсь, имеется неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (ДА / НЕТ)

13.

У меня имеется просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе и в соответствии с иными нормативными правовыми актами Республики Дагестан (ДА / НЕТ)

14.

Нахожусь в процессе ликвидации, реорганизации или несостоятельности (банкротства), а также приостановлении или прекращении деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации (ДА/ НЕТ)

15.

В КФХ, главой которого я являюсь на момент подачи заявки, количество постоянных работников составляет, в том числе наемных работников*, человек

16.

На момент подачи заявки в моей собственности находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения для ведения КФХ (номер кадастрового учета, га)

17.

На момент подачи заявки в аренде у меня находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью, для ведения КФХ (номер кадастрового учета, га)

18.

Основное направление деятельности в соответствии с бизнес-планом

19.

Финансовые ресурсы для реализации проекта, тыс. рублей

- собственные средства

- заемные средства

- средства гранта

20.

На момент подачи заявки на моем расчетном счете находятся денежные средства в сумме, рублей.

21.

Эффективность бизнес-плана (на конец срока реализации бизнес-плана):

срок окупаемости бизнес-плана, мес.

рентабельность по основной деятельности, %

выручка от реализации продукции, рублей

планируемая прибыль, рублей

налоговые поступления в бюджет, рублей

уровень заработной платы, рублей

22.

Членство в сельскохозяйственных потребительских кооперативах (с указанием наименования и юридического адреса СПоК) (ДА* / НЕТ)

23.

Наличие договоров и (или) предварительных договоров на реализацию мероприятий согласно пункта 9.10. Порядка (ДА*/НЕТ)

24.

Наличие собственных каналов сбыта сельхозпродукции (собственных торговых точек) (ДА* / НЕТ)

25.

Наличие производственных фондов, необходимых для реализации бизнес-плана:

- сельскохозяйственной техники и оборудования, ед. (с указанием вида)*;

- помещений для содержания скота или птицы (кол-во ед., площадь, кв. м)*

26.

ходатайство администрации муниципального района или сельского поселения, на территории которого зарегистрировано КФХ (ДА / НЕТ) с указанием органа местного самоуправления и реквизитов данного письма

27.

Контактный телефон

28.

Факс (с указанием кода)

29.

Адрес электронной почты

------------------------------

* Подтверждается соответствующими документами.

Я подтверждаю, что представленные мною сведения являются достоверными, и не возражаю против выборочной проверки сведений конкурсной комиссией. Прошу направлять корреспонденцию по почтовому адресу, указанному в пункте 4 и (или) в электронном виде по адресу, указанному в пункте 29.

Глава КФХ ____________________ __________________________________________

     МП         (подпись)                (расшифровка подписи)