Приложение N 2. Анкета участника конкурсного отбора на получение государственной поддержки в виде гранта на поддержку начинающего фермера

В конкурсную комиссию по отбору участников мероприятия по поддержке начинающих фермеров

Приложение N 2 к приказу Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Дагестан от 28 апреля 2020 г. N 130

Анкета
участника конкурсного отбора на получение государственной поддержки в виде гранта на поддержку начинающего фермера

     Я, _________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество полностью)

глава крестьянского (фермерского) хозяйства (КФХ) _______________________

________________________________________________________________________,

     (полное название КФХ, дата регистрации и отделение ИФНС по РД)

расположенного в районе ___________________________ Республики Дагестан,

направляю настоящую анкету с пакетом документов для участия в конкурсном отборе в рамках оказания государственной поддержки в виде грантов на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства (поддержка начинающих фермеров)

О себе сообщаю следующие сведения:

1.

Данные индивидуального предпринимателя - главы крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - КФХ)

Дата и место рождения

Образование, специальность

Трудовой стаж в сельском хозяйстве*

ОГРНИП (основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)

ИНН

Основной код по ОКВЭД с расшифровкой

2.

Система налогообложения КФХ в соответствии со ст. 145 НК РФ на момент подачи заявки, КФХ освобождено от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанного с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость (ДА/НЕТ)*

3.

Данные паспорта гражданина Российской Федерации

Серия

Номер

Кем выдан*

Дата выдачи

Код подразделения

4.

Адрес регистрации по месту жительства

Индекс

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Номер дома

Квартира

5.

Адрес ведения хозяйственной деятельности

Индекс

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Номер дома

Квартира

6.

Банковские реквизиты

Наименование банка

р/с

к/с

ИНН

БИК

КПП

7.

До регистрации в качестве главы КФХ осуществлял ведение (совместное ведение) личного подсобного хозяйства (ДА*/НЕТ)

Количество лет ведения (совместного ведения) личного подсобного хозяйства*

8.

КФХ, главой которого я являюсь, соответствует критериям микропредприятия, установленным Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (ДА /НЕТ)

9.

Количество членов КФХ, главой которого я являюсь

Фамилия, имя, отчество, степень родства

Фамилия, имя, отчество, степень родства

10.

Я ранее не являлся получателем следующих выплат:

гранта на создание и развитие КФХ (ДА / НЕТ)

гранта на развитие семейных животноводческих ферм и/или семейных ферм (ДА /НЕТ)

гранта "Агростартап" (ДА / НЕТ)

11.

Я осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних трех лет в качестве индивидуального предпринимателя и (или) являлся

учредителем (участником) коммерческой организации за исключением КФХ, главой которого я являюсь на момент подачи заявки на участие в конкурсе (ДА / НЕТ)

период моей предпринимательской деятельности в последние три года в совокупности составляет не более 6 месяцев (ДА / НЕТ)

12.

У КФХ, главой которого я являюсь, имеется неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (ДА / НЕТ)

13.

У меня имеется просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе и в соответствии с иными нормативными правовыми актами Республики Дагестан (ДА / НЕТ)

14.

Нахожусь в процессе ликвидации, реорганизации или несостоятельности (банкротства), а также приостановлении или прекращении деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации (ДА/ НЕТ)

15.

В КФХ, главой которого я являюсь на момент подачи заявки, количество постоянных работников составляет, в том числе наемных работников*, человек

16.

На момент подачи заявки в моей собственности находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения для ведения КФХ (номер кадастрового учета, га)

17.

На момент подачи заявки в аренде у меня находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью, для