Приложение. Заявление на внесение изменений и дополнений в условия пользования участками недр местного значения

Приложение
к Административному регламенту

Форма заявления

	В Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области
	Сведения о заявителе: ____________________________ ____________________________ (полное и сокращенное наименование заявителя, его организационно-правовая форма, ИНН, место нахождения) Контактная информация: тел.: _______________________ эл. почта ___________________

Заявление
на внесение изменений и дополнений в условия пользования участками недр местного значения

"_____" ______________________

1. Прошу внести изменения и (или) дополнения в условия пользования участками недр местного значения

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(номер лицензии, дата государственной регистрации, наименование участка недр, вид полезного ископаемого)

в части ____________________________________________________

___________________________________________________________

(указывается содержание изменений и (или) дополнений в соответствии с подпунктами 1 - 5 части 5 пункта 1 Административного регламента)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются. Опись прилагаемых документов:

1) _________________________________________________________

2) _________________________________________________________

3) _________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru, если данное действие предусмотрено постановлением Правительства Оренбургской области от 15.07.2016 N 525-п);

документа на бумажном носителе непосредственно в органе, предоставившем государственную услугу;

документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ____________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/_____________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ___________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ______________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "___" ___________________ 20____ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
(подпись)		(инициалы, фамилия)