Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 14.01.2020 N 28

                                       В Департамент здравоохранения

                                       города Севастополя

                              Заявление

        о предоставлении дубликата (копии) лицензии на

              осуществление медицинской деятельности

   _________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя)

   _________________________________________________________________

       (адрес места нахождения юридического лица, адрес места

              жительства индивидуального предпринимателя)

   _________________________________________________________________

     (государственный регистрационный номер записи о создании

         юридического лица, о государственной регистрации

                индивидуального предпринимателя)

   _________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление

медицинской деятельности N _________ от "___" ________ _____г.,

выданной ___________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

   _________________________________________________________________

        (должность и ФИО руководителя юридического лица

 (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя)

 "___" _____________ 20___ г. _____________________

                                   (подпись)

                                      М.П.