Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 14.01.2020 N 28

Регистрационный номер:    _______________________   от _____________

                           (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                       В Департамент здравоохранения

                                       города Севастополя

                      Заявление

     о переоформлении лицензии на осуществление

               медицинской деятельности

      N _______ от "__" ________ 20___ г., предоставленной

       (регистрационный номер лицензии и дата)

   ______________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указать нужное):

- изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности;

- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление

медицинской деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц (в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи __________________
		Бланк: серия _____N ____________
		Адрес __________________________
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи _____________
		Бланк: серия ______N _____________
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
10.	Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
11.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
12.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
13.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Указаны в приложении N 1 к заявлению
14.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ _______________________________________________ _______________________________________________
		Дата ________________________
		Номер ______________________
15.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
16.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: Дата ________________________________ Номер ______________________________
17.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Указаны в приложении N 2 к заявлению
18.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста	Указаны в приложении N 4 к заявлению
19.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заключивших с лицензиатом трудовые договоры, необходимого профессионального образования и (или) квалификации; либо реквизиты договора с организацией, осуществляющей техническое обслуживание медицинских изделий

     К заявлению о переоформлении лицензии на  осуществление  медицинской

деятельности прилагаются  опись  документов  согласно  приложению   N 3 и

сведения о квалификации  работников  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами согласно

приложению N 4

   ____________________________________________________________________

          (должность и ФИО  руководителя  юридического  лица

                 (индивидуального предпринимателя)

                 или уполномоченного представителя)

"___" ___________ 20__ г.          ________________________

                                         (подпись)

                                            М.П.

<*> Нужное указать.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
(наименование лицензиата)
N п/п		Адреса мест осуществления медицинской деятельности						Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(должность и ФИО руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя)
<*> перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указывается в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"
"			"		20		г.
									М.П. (подпись)

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Виды работ (услуг)

Наименование медицинского изделия

Количество

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

(должность и ФИО руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя)

<*> информация о наличии медицинских изделий указывается по каждому адресу осуществления медицинской деятельности, перечень медицинских изделий формируется согласно требованиям порядков оказания медицинской помощи по каждому заявляемому виду работ (услуг)

"

"

20

г.

(подпись) М.П.

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
(наименование лицензиата)
представил в Департамент здравоохранения города Севастополя нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
в связи с (нужное указать): - изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности; - изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
N п/п	Наименование документов					Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Копии документов, подтверждающих наличие среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессионального образования, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры
6.	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заключивших с лицензиатом трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Доверенность
8.	Иные документы, которые лицензиат предоставил по собственной инициативе
Документы сдал лицензиат/ уполномоченный представитель лицензиата:				Документы принял: должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, реквизиты доверенности)				(Ф.И.О., должность, подпись)
			Дата
(подпись)			Входящий N
			Количество листов
М.П.					М.П.

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения о квалификации работников лицензиата в соответствии с заявляемыми работами и услугами

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг) <*>

Должность и ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры

Трудовой договор (дата, номер)

Реквизиты документов об образовании

Диплом об образовании (наименование учебного заведения, дата окончания, N документа, специальность и квалификация)

Послевузовское (дополнительное) образование 1) интернатура и (или) ординатура; 2) диплом о профессиональной переподготовке по заявляемой специальности (наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность)

Повышение квалификации за последние 5 лет - действующий сертификат специалиста по заявляемой специальности (наименование учебного заведения, дата выдачи сертификата, N сертификата специалиста, специальность)

(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

<*> перечень видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указывается в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"

"

"

20

г.

(подпись) М.П.