Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города
от 02.05.2020 N 735

                                           форма заявки для работодателей

                                           Главе города Свободного

                                           Константинову В.А.

               Заявка на получение пропуска на въезд/выезд               

                     с территории города Свободного                     

     Наименование    организации  независимо  от  формы  собственности  и

индивидуального  предпринимателя,  для  участия  в  деятельности которого

оформляется  пропуск  (в  случае  получения  пропуска  для  осуществления

трудовой деятельности) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

            руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

ИНН ___________________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________________

адрес, местонахождение __________________________________________________

вид деятельности ________________________________________________________

просит выдать пропуск (разовый/постоянный, индивидуальный/групповой) ____

_________________________________________________________________________

на въезд/выезд следующих лиц:

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина на которого выдается

пропуск _________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

серия  и  номер  паспорта  или реквизиты иного документа, удостоверяющего

личность в соответствии с законодательством Российской Федерации ________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

статус (пассажир/водитель) ______________________________________________

транспортное   средство,   с   использованием   которого   осуществляется

передвижение (представление данных сведений не  является  обязательным  в

случае  передвижения  на  транспорте  общего  пользования  или в качестве

пассажира):

тип _____________________________________________________________________

государственный регистрационный номер ___________________________________

сведения о дате прибытия физического лица на территорию  Амурской области

из  другого  субъекта  Российской  Федерации  (срок  прибытия  которых на

территорию Амурской области составляет менее 14 дней до подачи заявки) __

_________________________________________________________________________

сведения  о  периоде  нахождения и местонахождении обсерватора или жилого

помещения   для   пребывания  в  течение   14 дней   в  режиме   изоляции

(самоизоляции) (заполняется в отношении лица,  срок прибытия  которых  на

территорию Амурской области составляет менее 14 дней до подачи заявки) __

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  физических лицах, которым необходим пропуск заполняются

на  каждое  лицо  отдельно  в  заявке  или может быть предоставлен список

физических  лиц  в  качестве приложения к заявке, с указанием всех данных

физических    лиц,    утвержденный    руководителем    организации    или

индивидуальным предпринимателем.

     Заявитель  гарантирует,  что  согласие  физических  лиц на обработку

персональных    данных  получено.  Заявитель  гарантирует,  что  согласие

физических  лиц  на  пребывание в течение 14 дней в обсерваторах (за счет

средств    соответствующих    физических    лиц  и  (или)  индивидуальных

предпринимателей,   о