Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города
от 02.05.2020 N 735

                                           форма заявки для работодателей

                                           Главе города Свободного

                                           Константинову В.А.

               Заявка на получение пропуска на въезд/выезд               

                     с территории города Свободного                     

     Наименование    организации  независимо  от  формы  собственности  и

индивидуального  предпринимателя,  для  участия  в  деятельности которого

оформляется  пропуск  (в  случае  получения  пропуска  для  осуществления

трудовой деятельности) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

            руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

ИНН ___________________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________________

адрес, местонахождение __________________________________________________

вид деятельности ________________________________________________________

просит выдать пропуск (разовый/постоянный, индивидуальный/групповой) ____

_________________________________________________________________________

на въезд/выезд следующих лиц:

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина на которого выдается

пропуск _________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

серия  и  номер  паспорта  или реквизиты иного документа, удостоверяющего

личность в соответствии с законодательством Российской Федерации ________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

статус (пассажир/водитель) ______________________________________________

транспортное   средство,   с   использованием   которого   осуществляется

передвижение (представление данных сведений не  является  обязательным  в

случае  передвижения  на  транспорте  общего  пользования  или в качестве

пассажира):

тип _____________________________________________________________________

государственный регистрационный номер ___________________________________

сведения о дате прибытия физического лица на территорию  Амурской области

из  другого  субъекта  Российской  Федерации  (срок  прибытия  которых на

территорию Амурской области составляет менее 14 дней до подачи заявки) __

_________________________________________________________________________

сведения  о  периоде  нахождения и местонахождении обсерватора или жилого

помещения   для   пребывания  в  течение   14 дней   в  режиме   изоляции

(самоизоляции) (заполняется в отношении лица,  срок прибытия  которых  на

территорию Амурской области составляет менее 14 дней до подачи заявки) __

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  физических лицах, которым необходим пропуск заполняются

на  каждое  лицо  отдельно  в  заявке  или может быть предоставлен список

физических  лиц  в  качестве приложения к заявке, с указанием всех данных

физических    лиц,    утвержденный    руководителем    организации    или

индивидуальным предпринимателем.

     Заявитель  гарантирует,  что  согласие  физических  лиц на обработку

персональных    данных  получено.  Заявитель  гарантирует,  что  согласие

физических  лиц  на  пребывание в течение 14 дней в обсерваторах (за счет

средств    соответствующих    физических    лиц  и  (или)  индивидуальных

предпринимателей,   организаций  (работодателей)  или  жилых  помещениях,

предоставленных  родственниками  для  соблюдения режима самоизоляции (при

необходимости) получено.

     цель  въезда  (выезда)  с  учетом  ограничений, установленных Указом

Президента  Российской  Федерации  от  02.04.2020  N 239,  постановлением

Правительства    Амурской  области  от  07.04.2020  N 190,  распоряжением

губернатора Амурской области от 27.01.2020 N 10-р _______________________

     сведения  о  планируемой  к  посещению территории (населенный пункт,

город) __________________________________________________________________

     сведения  о  порядке  получения оформленного пропуска (в электронном

виде,  на  бумажном  носителе,  по  электронной почте), контактные данные

заявителя  для  обратной связи, включая контактный номер телефона и адрес

электронной почты (при наличии) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     сведения  о  предполагаемой  дате  (для  разового  пропуска)  въезда

(выезда) ________________________________________________________________

     сведения  о предполагаемом периоде (для постоянного пропуска) въезда

(выезда) ________________________________________________________________

     Приложение к заявке:

     1.  Копия  свидетельства  о  государственной  регистрации в качестве

юридического лица или индивидуального предпринимателя

     2.    Список    физических   лиц,  которым  необходим  пропуск  (при

необходимости) в 2 экз.

Руководитель /индивидуальный предприниматель       подпись         ФИО

печать (при наличии)