Приложение N 1. Форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, проживающего на территории Тамбовской области

Приложение N 1
Утверждена
постановлением
администрации области
от 06.05.2020 N 383

                            Форма заявления

     о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте

        от 3 до 7 лет включительно, проживающего на территории

                           Тамбовской области

                                      Директору _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                      от ________________________________

                                           (ф.и.о. заявителя полностью)

                                      Контактный телефон ________________

                                      Сведения о представителе заявителя

                                      ___________________________________

                                           (ф.и.о. представителя

                                            заявителя полностью)

     Прошу  предоставить   ежемесячную   денежную   выплату   на  ребенка

в  возрасте  от  3  до  7  лет включительно (далее - ежемесячная выплата)

на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1	2	3	4
1
2
3

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*	Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах**	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1***
2

     *Указывается   одна  из  следующих  категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

     **Указываются   вид   и   размер  доходов,  сведения  о  которых  не

предусмотрены  Перечнем документов (сведений), необходимых для назначения

ежемесячной  денежной  выплаты  на ребенка в возрасте от трех до семи лет

включительно,    проживающего    на    территории    Тамбовской  области,

утвержденным настоящим постановлением.

     ***В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

/--\

|  | Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

\--/

Наименование кредитной организации ______________________________________

БИК кредитной организации _______________________________________________

ИНН кредитной организации _______________________________________________

КПП кредитной организации _______________________________________________

Номер счета заявителя ___________________________________________________

Или:

/--\

|  | Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

\--/

Адрес получателя ________________________________________________________

Номер почтового отделения _______________________________________________

Достоверность  сообщаемых  сведений  подтверждаю,  об ответственности  за

недостоверность представленных сведений проинформирован (а)

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Дата "___" ___________ 20__ г.           Подпись заявителя ______________