Приложение N 1. Заявка о согласовании создания (изменения (переноса)) места (площадки) накопления ТКО на территории Шелеховского городского поселения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование создания места

(площадки) накопления твердых

коммунальных отходов на территории

Шелеховского городского поселения"

                                                    Главе города Шелехова

                                            _____________________________

                                             Ф.И.О. (отчество указывается

                                                при наличии) руководителя

                                                   уполномоченного органа

                                                   или лица, исполняющего

                                                         его обязанности)

от заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

_________________________________________________________________________

              адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование документа,

                серия, номер, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

              полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

       адрес фактического местонахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

реквизиты документов, подтверждающих личность и полномочия представителя

 заявителя (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии),

        номер контактного телефона) ________________________

                              Заявка

     о согласовании создания (изменения (переноса)) места (площадки)

      накопления ТКО на территории Шелеховского городского поселения

     Прошу  согласовать создание (изменение (перенос)(1) места (площадки)

накопления ТКО на территории Шелеховского городского поселения

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной услуги:

лично, по почтовому адресу, по электронной почте - при наличии(2)

     Данные    о    планируемом    месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1. Адрес (местоположение) планируемого к созданию  места  (площадки)

накопления ТКО.

Место (площадку) накопления ТКО планируется создать в ___________________

(указывается расстояние) метрах по направлению на _______________________

________________________________________ от _____________________________

     (указывается направление: север, юг, запад, восток, прочее)

_________________________________________________________________________

 (указывается ориентир - ближайший к местонахождению планируемого места

      накопления ТКО, объект, которому присвоен адрес) (площадки)

_________________________________________________________________________

расположенный по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________.

              (указывается адрес ориентира)

     2.  Сведения  о  географических  координатах планируемого к созданию

места (площадки) накопления ТКО (указываются при наличии):

     Координаты Х: ________________; координаты Y: _______________.

     3.  Схема  размещения  планируемого места (площадки) накопления ТКО,

отражающая  данные  о  местоположении  места (площадки) накопления ТКО на

карте  Шелеховского городского поселения в масштабе 1:2000, выполненная в

произвольной    форме,   с  обозначением  расстояний  от  местонахождения

планируемого  места  (площадки)  накопления ТКО до ближайших жилых домов,

детских    учреждений,  спортивных  площадок  и  мест  отдыха  населения,

согласно приложению к настоящей заявке.

     В   случае  переноса  места  (площадки)  накопления  ТКО,  на  схеме

дополнительно  обозначаются местоположение существующего места (площадки)

накопления ТКО.

     4. Данные  о    технических   характеристиках   планируемого   места

(площадки) накопления ТКО:

     4.1. Тип   планируемого    места   (площадки)    накопления  твердых

коммунальных отходов: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указывается тип планируемого места (площадки) накопления ТКО,

  определенный в соответствии с Постановлением Правительства Российской

  Федерации от 12.11.2016 N 1156 "Об обращении с твердыми коммунальными

  отходами и внесении изменения в Постановление Правительства Российской

             Федерации от 25 августа 2008 года N 641")

     4.2. Сведения о покрытии планируемого  места  (площадки)  накопления

ТКО _____________________________________________________________________

                      (указывается материал покрытия)

     4.3. Площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО __________

____ квадратных метров (указывается площадь планируемого места (площадки)

накопления ТКО.

     4.4. На месте  (площадке)  накопления  ТКО   планируется  разместить

(указывается при наличии сведений):

_________________________________________________________________________

  (количество вид (тип) емкостей для сбора и накопления ТКО и их объем)

     5. Данные о собственнике планируемого места  (площадки)   накопления

ТКО:

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при наличии),

          физического лица, индивидуального предпринимателя)

     Примечание:  Пункт  5.1  настоящей заявки заполняется в случае, если

собственник    планируемого  места  (площадки)  накопления  ТКО  является

юридическим  лицом,  или  физическим лицом, зарегистрированным в качестве

индивидуального предпринимателя.

     Пункт  5.2  настоящей  заявки заполняется в случае, если собственник

планируемого  места  (площадки) накопления ТКО является физическим лицом,

не зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

     5.1. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя): серия ________ номер __________ выдано

________________________________________________________________________;

   (указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

ИНН ______________________; ОГРН (ОГРНИП) ______________________________;

(указывается ИНН юридического лица, или индивидуального предпринимателя)

в лице: ________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________.

           (указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия,

                             серия, номер, дата)

________________________________________________________________________.

Адрес:

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес фактического местонахождения юридического или лица,

_________________________________________________________________________

 адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в качестве

                индивидуального предпринимателя)

     5.2. Наименование документа,  удостоверяющего  личность  физического

лица:

_______ серия ___ номер ________ выдан __________________________________

                                   указывается дата выдачи и наименование

                                         государственного органа)

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места жительства физического лица, не являющегося

                 индивидуальным предпринимателем)

     6. Сведения о правах на  землю или   земельный  участок, на  котором

планируется создание места (площадки) накопления ТКО

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование правоустанавливающего документа, его реквизиты

       (серия, номер, дата регистрации, кем, когда, кому выдан,

                     срок действия - при наличии)

     7.  Данные  об  источниках  образования  ТКО, содержащие сведения об

одном  или  нескольких  объектах  капитального  строительства, территории

(части  территории) Шелеховского городского городского поселения, где эти

объекты  располагаются  и  при  осуществлении  деятельности на которых, у

физических  и  юридических  лиц  образуются  ТКО,  складирование  которых

планируется  осуществлять  в  создаваемом  месте (на площадке) накопления

ТКО, включая их наименование и адрес местонахождения:

N п/п	Наименование источника образования ТКО	Характеристика источника образования ТКО
1
2
3
4

     К заявке прилагаются:

     1. Документы и информация в  соответствии с  пунктом 2.5,  раздела 2

административного регламента.

     2. Схема размещения планируемого  места  (площадки)  накопления  ТКО

представлена на __ листах.

__________________________________________

          должность подпись

__________________________________________

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

1 нужное подчеркнуть

2 нужное подчеркнуть