Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Пермского края
от 30 апреля 2020 г. N 292-п

"Приложение 1
к Положению
о конкурсном отборе претендентов
на право получения единовременной
компенсационной выплаты учителям,
прибывшим (переехавшим) на работу
в сельские населенные пункты,
либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города
с населением до 50 тысяч человек

                                                                    Форма

                            Заявление

     Прошу включить в состав претендентов  конкурсного  отбора  на  право

получения  единовременной  компенсационной  выплаты  учителям,  прибывшим

(переехавшим) на  работу  в  сельские  населенные  пункты,  либо  рабочие

поселки, либо поселки городского типа, либо города  с  населением   до 50

тысяч человек:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _________________, выданный __________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "____" __________________ г.,

зарегистрирован(-а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес проживания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

место работы в должности "учитель" (при наличии): _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

супруга (супруг) (при наличии):__________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _______________________ N _______________, выданный ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ "_____" _________ г.,

зарегистрирован(-а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес проживания: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

мать ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N __________________, выданный _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________ "_____" ______________ г.,

зарегистрирован(-а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес проживания: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

отец ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N ___________________, выданный ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________ "_____" ______________ г.,

зарегистрирован(-а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес проживания: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

несовершеннолетние дети (при наличии):

1. _____________________________________________________________________,

                         (ФИО, дата рождения)

   свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                       (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N _________________, выданное(-ый) ______________________

_________________________________________________________________________

_______________________ "_____" _________________________ ___________ г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________,

                        (ФИО, дата рождения)

   свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                       (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N_________________, выданное(-ый) _______________________

_________________________________________________________________________

________________________ "_____" ________________________ ___________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________,

                        (ФИО, дата рождения)

  свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                             (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N_________________, выданное(-ый) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________ "_____" _______________________ ___________ г.,

совершеннолетние дети (при наличии):

1. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N ___________________, выданный ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ "_____" _________ г.,

зарегистрирован(-а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес проживания: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N _____________________, выданный ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ "_____" _________ г.,

зарегистрирован(-а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес проживания: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Претендую на замещение вакантной должности учителя по  учебному  предмету

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

    (муниципальная общеобразовательная организация, населенный пункт

                         Пермского края)

     в соответствии с нормативным правовым актом Министерства образования

и науки  Пермского  края  об  утверждении  перечня  вакантных  должностей

учителей в образовательных организациях.

     Планируемое направление расходования денежных средств единовременной

компенсационной выплаты: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С условиями  участия  в  конкурсном  отборе  претендентов   на право

получения  единовременной  компенсационной  выплаты  учителям,  прибывшим

(переехавшим) на  работу  в  сельские  населенные  пункты,  либо  рабочие

поселки, либо поселки городского типа, либо города  с  населением   до 50

тысяч человек, ознакомлен(-а) и обязуюсь их выполнять.

     Подтверждаю, что  сведения,  представленные  в  заявлении,   точны и

исчерпывающи, и осознаю, что за представление ложных сведений, а также за

невыполнение условий использования средств из бюджета Пермского края несу

ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской

Федерации.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_______" __________________________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

            (должность лица, принявшего заявление)

____________________ ______________________________

   (подпись)                (расшифровка)"