Приложение 1. Акт отлова и содержания животного без владельца

Приложение 1
к приказу управления
ветеринарии Алтайского края
от 06.05. 2020 N 138-п

Акт N _____
отлова и содержания животного без владельца

                   "____"______________ 20 ___ г.

По заявке N ___ от "__" ______ 20 __ г. (согласно журналу регистрации

заявок на отлов животных без владельцев)

Отлов произведен сотрудниками (иными лицами) _______________________

____________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления, муниципального

        учреждения, юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                         предпринимателя)

____________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника)

____________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника)

Договор (муниципальный контракт) от ________ N ___ (если заключался).

Животное отловлено на территории ___________________________________

                                             (место отлова)

Перечень отличительных признаков животного:

Вид животного: _____________________________________________________

Пол: _______________________________________________________________

Состояние животного: агрессивное, неагрессивное (нужное подчеркнуть)

Размер: маленькая, средняя, крупная (нужное подчеркнуть)

Уши: купированные, некупированные (нужное подчеркнуть)

Хвост: купированный, некупированный (нужное подчеркнуть)

Возраст (указать примерный): _______________________________________

Порода или беспородное: ____________________________________________

Шерсть: гладкошерстная, длинношерстная _____________________________

Особые приметы: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Животное  имеет  (не имеет)  метку (чип, бирка, татуировка)  (нужное

подчеркнуть) с идентификационным номером N _____ от ________________

Передано в приют для животных ______________________________________

                                   (адрес, наименование приюта)

Подпись сотрудника приюта для животных _____________________________

                                        (Ф.И.О., должность, подпись,

                                          печать либо штамп приюта)

В    журнале    учета    отловленных   животных    без    владельцев

присвоен номер N _____________

Животное содержалось в течение ____ дней.

В отношении животного проведены:

                            Осмотр проведен:

"___" __________ 20 ___ г.	__________________	_____________________________________________
	(подпись)	(Ф.И.О. лица, должность, наименование организации, индивидуального предпринимателя)

                                Лечение:

Описание проведенных лечебных мероприятий	Дата проведения	Ф.И.О. лица, должность, наименование организации, индивидуального предпринимателя, подпись

                        Вакцинация (ревакцинация):

Наименование болезни	Дата проведения	Ф.И.О. лица, должность, наименование организации, индивидуального предпринимателя, подпись

                         Стерилизация проведена:

"___" __________ 20 ___ г.	__________________	_____________________________________________
	(подпись)	(Ф.И.О. лица, должность, наименование организации, индивидуального предпринимателя)

Животное выбыло по причине: ________________________________________

                             (передача владельцу, эвтаназия, гибель,

                                возврат на прежнее место обитания)

Дата выбытия животного "___" _________________ 20 ____ г.

Акт     эвтаназии     (умерщвления)    животного    без    владельца

N ____ от "___" _________________ 20 ____ г.

Владелец, забравший животное: _________________________ Ф.И.О.

Адрес: _________________________________ телефон: __________________

Иные  меры,  принятые в соответствии с законодательством  Российской

Федерации и Алтайского края:

1. Проведено маркирование животного путем _________________ (указать:

методом  тату,  биркования  ушной  раковины,  чипирования (подкожное

введение  электронного  устройства  -  чипа)  либо  иными  методами),

идентификационный N ______, дата ________ г.);

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Отметка сотрудника приюта для животных

____________________________________________________________________

                    (подпись, Ф.И.О., штамп)

Акт составлен в 2-х экземплярах.

1. экземпляр администрации муниципального образования;

2. экземпляр     организации,     индивидуальному    предпринимателю,

оказывающему услуги в сфере обращения с животными.

Акт хранится 3 года после выбытия животного