Приложение 5. Акт эвтаназии (умерщвления) животного без владельца

Приложение 5
к приказу управления
ветеринарии Алтайского края
от 06.05.2020 N 138-п

Акт N _____
эвтаназии (умерщвления) животного без владельца

                   "____"______________ 20 ___ г.

Мною, ______________________________________________________________,

         (Ф.И.О., должность специалиста в области ветеринарии,

    наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

проведен клинический осмотр отловленного животного без владельца,

номер животного N _____ (согласно журналу учета отловленных животных

без владельцев)

Описание животного без владельца  (согласно акту отлова и содержания

животного без владельца от ____________ N ______): _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В   результате осмотра   принято решение об эвтаназии  (умерщвлении)

отловленного  животного  без  владельца  на  основании  проведенного

клинического осмотра в связи с выявлением факта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (указывается основание принятия решения)

"___" ______________ 20 ____ г., время: ____ часов ____ минут.

___________________________________________/________________________

(Ф.И.О./ подпись специалиста в области ветеринарии)

Эвтаназия (умерщвление) животного произведена специалистом в области

ветеринарии ________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

Эвтаназия (умерщвление) животного проведена в присутствии

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О. сотрудника приюта для животных, наименование организации,

             Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Для проведения эвтаназии (умерщвления) применялись: ________________

____________________________________________________________________

    (наименование препарата, сведения об изготовителе препарата,

                           дата изготовления)

Методика введения препарата и доза: ________________________________

____________________________________________________________________

На проведение эвтаназии (умерщвления) израсходовано _____________ мл.

Специалист в области ветеринарии

____________________________________________________________________

                           (ФИО, подпись)

Сотрудник приюта для животных

____________________________________________________________________

               (ФИО, подпись, печать либо штамп приюта)

Акт составлен в 3-х экземплярах.

1 экземпляр администрации муниципального образования

2 экземпляр  специалисту  в  области   ветеринарии,  осуществлявшему

эвтаназию (умерщвление);

3 экземпляр в приют для животных.