Приложение 9. Форма отчета о мониторинге пострадавших в ДТП с нарушением жизненно-важных функций организма, поступивших в травмоцентры II и III уровней

Приложение 9

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 06.05.2020 N 171

Форма
отчета о мониторинге пострадавших в ДТП с нарушением жизненно-важных функций организма, поступивших в травмоцентры II и III уровней

N п/п

Первая буква фамилии пострадавшего

Дата и время госпитализации

Возраст

Пол

Место жительства (населенный пункт), гражданство

Диагноз

Отделение

Степень тяжести

Находится на ИВЛ (да/нет)

Динамика

Дата и время исхода (выписан, умер, переведен)

Потребность в дальнейшей эвакуации (да/нет)

ФИО, телефон передавшего информацию

Решение зав. ОЭКМП КЦМК о снятии с мониторинга

Дата, время, подпись

1. Предоставляется    в    отделение   экстренной    консультативной

медицинской   помощи   и   медицинской   эвакуации   КГБУЗ  "Краевая

клиническая больница"  и  КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой

медицинской помощи"

2. Сведения     предоставлять    до    стабилизации    у    пациента

жизненно-важных   функций организма   или   перевода  в  травмоцентр

I уровня.

Заместитель главного врача

по лечебным вопросам          Ф.И.О. ______________ Подпись

Дежурный (лечащий) врач       Ф.И.О. ______________ Подпись